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17. August 2005

Risikopatienten rechtzeitig herausfiltern

State-of-the-Art der differenzialdiagnostischen Abklärung. Interview mit Prim. Doz. Dr. Ludwig ErlacheR

Die Arthrose oder Osteoarthritis, wie sie im angloamerikanischen Raum heißt, betrifft bis zu 70 Prozent der Bevölkerung im höheren Lebensalter. Zentrales Ziel der Rheumatologen ist es, Patienten mit rascher Progredienz der Gelenksveränderungen in Zukunft noch früher identifizieren und maßgeschneidert behandeln zu können. RHEUMA-plus befragte Prim. Univ.-Doz. Dr. Ludwig Erlacher, Vorstand der Abteilung für Innere Medizin, KH der Elisabethinen Klagenfurt, zum State-of-the-Art der differenzialdiagnostischen Abklärung und welche Rolle das Labor dabei spielt.

Wie sollte eine ordnungsgemäße Abklärung erfolgen?
ERLACHER: Entscheidend ist eine möglichst frühe Differenzialdiagnose Arthrose - Arthritis beziehungsweise anderer rheumatischer Gelenkserkrankungen. Dies ist vor allem deshalb so wichtig, weil diese Erkrankungen einen ganz unterschiedlichen Verlauf nehmen und einer spezifischen Therapie bedürfen.
An erster Stelle bei der Abklärung steht die klinische Untersuchung, also die Erhebung des Gelenkstatus mit Do-kumentation der Anzahl der synovitisch geschwollenen und druckschmerzhaften Gelenke. Weiters sind bildgebende Verfahren – konventionelles Röntgen und MRT - wesentlich. Das Labor spielt schließlich vor allem in Hinblick auf spezielle Parameter eine wichtige Rolle.

Welche Laborparameter sind in der Arthrosediagnostik relevant?
ERLACHER: Meist werden bei Patienten mit Gelenksbeschwerden Rheumafaktor und Blutsenkungsgeschwindigkeit bestimmt. Allerdings schließt bei älteren Patienten weder der positive Nachweis des Rheumafaktors noch eine geringfügig erhöhte Blutsenkungsgeschwindigkeit die Diagnose einer Arthrose aus. Schließlich kann bei ungefähr 20 Prozent der gesunden älteren Bevölkerung ein Rheumafaktor nachgewiesen werden und auch die Blutsenkungsgeschwindigkeit steigt im höheren Lebensalter an. Bei Rheumapatienten mit einer deutlich erhöhten Blutsenkungsgeschwindigkeit sollten jedoch eine Polymyalgia rheumatica oder paraneoplastische Beschwerden als Anzeichen eines okkulten Neoplasmas ausgeschlossen werden.

Welche Befunde sollten zusätzlich erhoben werden?
ERLACHER: Grundsätzlich sollten an internen Abteilungen mit Schwerpunkt Rheumatologie/Osteoporose routine-mäßig erhobene Laborparameter ein-schließlich Blutbild, Differenzialblutbild, Nieren- und Leberparameter, Elektrolyte inkl. Serumkalzium, TSH, CRP, ein Harnsediment und eine Eiweißelektrophorese erfasst werden. Vor allem in Hinblick auf die medikamentöse Therapie mit NSAR muss abgeklärt werden, ob eine Kontraindikation durch eine eingeschränkte Nierenfunktion vorliegt. Bei erhöhten Lebertransaminasen ist ebenfalls in der Analgesie höchste Vorsicht geboten.

Zurück zur initialen Abklärung: Welche Differenzialdiagnosen müssen in Betracht gezogen werden werden?
ERLACHER: Mit Hilfe der klinischen Untersuchung und der Dokumentation des Gelenksstatus müssen im Einzelfall, vor allem bei Nachweis von Gelenksschwellungen, eine Arthrose, eine aktivierte Arthrose und eine Propf-Polyarthritis (Pfropf-cP) differenzialdiagnostisch unterschieden werden.
Die Arthrose ist durch einen dynamischen Umbauprozess des Gelenkes mit Knorpelabbau charakterisiert. Daneben kommt es zum Umbau des Knochens mit der Ausbildung von Osteophyten. Klinisch finden sich meist derbe Auftreibungen, wie sie typischerweise an Hand von Heberdenarthrosen bei der Fingerpolyarthrose nachweisbar sind.

Wichtig ist die Unterscheidung zwischen einer Polyarthrose und einer Pfropf-cP. Denn bei letzterer handelt es um eine entzündlich rheumatische Gelenkserkrankung, die mit einer Basistherapie behandelt werden muss. Bei der Pfropf-cP kommt es neben degenerativen Veränderungen der kleinen Fingergelenke typischerweise zu synovitischen Schwellungen, vor allem der proximalen Interphalangealgelenke und Metacarpophalangealgelenke. Neben Klinik und Röntgen kann die Analyse von im Rahmen einer Gelenkspunktion gewonnener Synovialflüssigkeit bei der Differenzialdiagnose teilweise hilfreich sein. Handelt es sich um einen Gelenkserguss bei Arthrose, so werde meist weniger als 2.000 Entzündungszellen/mm3 nachgewiesen.

Was ist von den so genannten Knorpelmarkern in Blut und Harn, wie COMP (cartilage oligomeric protein), und Pro-MMP 3 (pro-matrixmetalloproteinase-3)zu erwarten?
ERLACHER: Grundsätzlich sind diese Spezialparameter durchaus viel versprechend, obwohl sie sich beim einzelnen Patienten bisher noch nicht wirklich als Prognosefaktoren etabliert haben. Ziel wäre es, jene Arthrosepatienten zu erkennen, die besonders rasch den Knorpel abbauen und somit eine Hochrisikogruppe darstellen. Diesbezüglich gibt es bereits eine Reihe von sehr guten, groß angelegten Untersuchungen, die bei Arthrosepatienten eine gewisse prognostische Relevanz dieser Marker zeigen konnten.
Hier liegt die Zukunft der Arthrosetherapie: Die rechtzeitige Identifizierung jener Patienten, bei denen der Umbau des Gelenks besonders rasch abläuft, verbunden mit einer möglichst maßgeschneiderten Therapie.

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