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5. August 2005

Der neuropathische Schmerz

Nach der Definition der Internationalen Gesellschaft zum Studium des Schmerzes (IASP) wird von neuropathischem Schmerz gesprochen, wenn eine Läsion oder Dysfunktion des zentralen oder peripheren Nervensystems die Ursache der Schmerzen darstellt. Klinisch sind neuropathische Schmerzen durch brennende Spontanschmerzen, einschießende Schmerzattacken und evozierte Schmerzen charakterisiert. 

Entstehungsmechanismen

Sowohl periphere als auch zentralnervöse Entstehungsmechanismen werden diskutiert: Periphere nozizeptive Fasern können eine abnorme Sensibilisierung ausbilden. Zentrale nozizeptive Neurone im Hinterhorn des Rückenmarks können ebenfalls sensibilisiert werden. 

Darüber hinaus kann infolge einer Degeneration nozizeptiver Neurone, zum Beispiel bei Poly-neuropathie oder Zoster-Erkrankung, eine Reorganisation synaptischer Strukturen im Hinterhorn ausgelöst werden, so dass intakte Berührungsafferenzen neue Verbindungen zu zentralen nozizeptiven Neuronen ausbilden. Aktivität in Berührungsafferenzen wird dadurch zu Schmerz. 

Zirka 20 Prozent aller Patienten, die wegen Schmerzen eine schmerztherapeutische Spezialeinrichtung aufsuchen, leiden unter ungenügend therapierten neuropathischen Schmerzen. Etwa ein Fünftel aller Patienten, die operiert wurden, leiden lang anhaltend, zum Teil lebenslang unter Nervenschmerzen. Dabei können diese Schmerzen nach einem "leichten" Eingriff genauso chronifizieren wie nach einem "schweren". Auch Phantomschmerzen zählen zu den neuropathischen Schmerzen. Weitere Ursachen neuropathischer Schmerzen sind in Tabelle 1 angeführt. 

  • Unter dem Begriff "periphere Neuropathien" werden unabhängig von ätiologischen Gesichtspunkten alle Erkrankungen der peripheren Nerven zusammengefasst. 
    Ursächlich kommen bei peripheren Läsionen sowohl mechanische als auch entzündliche, metabolische oder toxische Nervenschädigungen in Betracht. Aus diagnostischen Erwägungen ist es sinnvoll, Erkrankungen mit einem fokalen Befall, bei denen nur ein peripherer Nerv oder eine Nervenwurzel ursächlich geschädigt wurden, und Erkrankungen mit einem diffusen Befall, bei denen mehrere Nerven gleichzeitig geschädigt sind (Polyneuropathien), zu unterscheiden (siehe Tab. 1). 
       
  • Zentraler Schmerz ist als "Schmerz nach einer Läsion des zentralen Nervensystems (ZNS) oder Schmerz bei einer Dysfunktion des zentralen Nervensystems" definiert. Die Ursache der Schmerzen ist ein primärer Prozess im ZNS. Sie können bei Verletzungen im gesamten Bereich der Neuraxis entstehen, d.h. bei Läsionen im Rückenmark, Hirnstamm, Thalamus, in subkortikalen Strukturen und Kortex. 
    Durch die Erweiterung der Definition um so genannte Dysfunktionen im ZNS werden schmerzhafte epileptische Anfälle, die durch einen primären Prozess im ZNS ausgelöst werden, mit zu den zentralen Schmerzen gerechnet. 
    Zentrale Schmerzen kommen schätzungsweise bei 30 Prozent aller Rückenmarksverletzungen, bei 23 Prozent der Patienten mit multipler Sklerose, bei 1,5 Prozent der Schlaganfallpatienten, bei 2,8 Prozent aller Epilepsiekranken und bei 10 Prozent der Patienten mit einem Parkinson-Syndrom vor. 

Therapiemöglichkeiten

Für eine gute Therapie ist eine korrekte Klassifikation des neuropathischen Schmerzsyndroms unerlässlich. Ein entscheidender Wandel der Sichtweise wird heute durch die Erkenntnis eingeleitet, dass viele Patienten exakt identische Schmerzformen angeben, zum Beispiel brennende Dauerschmerzen oder Schmerzen bei leichter Berührung der Haut, obwohl sie an ursächlich völlig unterschiedlichen Erkrankungen leiden. Dementsprechend ist es sinnvoll, sich bei der Behandlung nicht auf die Grunderkrankung zu konzentrieren, sondern jede einzelne Schmerzform und damit jeden einzelnen Schmerzmechanismus isoliert mit geeigneten Medikamenten anzugehen ("mechanismenorientierte Therapie"). 

Die verschiedenen pathophysiologischen Mechanismen können bei einer bestimmten Krankheitsentität und sogar in einem Patienten in beliebigen Kombinationen koexistieren. Bei genauer Analyse sind bei Patienten mit neuropathischen Schmerzen eine ganze Reihe unterschiedlicher Symptome zu differenzieren (Phänomenologie, siehe Tab. 2). Sie können - wie die zugrunde liegenden Mechanismen - in allen Kombinationen bei prinzipiell allen neuropathischen Schmerzsyndromen, unabhängig von der Ätiologie, vorkommen. 

Stufenschema 

Hinsichtlich der Behandlung neuropathischer Schmerzen wurde von Twycross (1994) in Anlehnung an die dreistufige Tumorschmerztherapie der WHO ein ebenfalls mehrschrittiges Vorgehen vorgeschlagen. Es sieht auf der ersten Stufe den Einsatz eines Antidepressivums oder eines Antikonvulsivums, auf der zweiten Stufe den Einsatz eines Antidepressivums und eines Antikonvulsivums und auf der dritten Stufe den Einsatz von Antiarrhythmika vor. Zur Therapieeskalation sind spinale Analgesien möglich. 

Vor Beginn der pharmakologischen Therapie sollte nach kausal behandelbaren Ursachen gesucht werden. Hierzu gehören zum Beispiel Engpasssyndrome verschiedener peripherer Nerven oder auch die Blutzuckereinstellung bei der diabetischen Neuropathie. Weiterhin sollten Erkrankungen, die mit einer sympathisch unterhaltenen Schmerzkomponente einhergehen können (zum Beispiel komplexe regionale Schmerzsyndrome, akuter Herpes zoster), schnell dem Versuch einer sympatholytischen Therapie zugeführt werden. 

Bei vielen neuropathischen Schmerzsyndromen muss aber eine rein symptomatische medikamentöse Therapie durchgeführt werden. Insgesamt ist weiterhin der innovative Schmerztherapeut gefordert, der häufig erst durch den kombinierten Einsatz von Antidepressiva, lonenkanalblockern, Opioiden und adjuvanten, nicht pharmakologischen Verfahren den "schmerztherapeutischen Durchbruch" erzielt. 

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