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5. August 2005

Tumorschmerzen mit Opioiden im Griff

Während akute Schmerzen ein wichtiges Alarmzeichen darstellen, zerstören chronische Schmerzsyndrome ohne Sinn einer Warnfunktion nachhaltig und langdauernd die Lebensqualität des Patienten. An chronischen Schmerzen leidet der Betroffene nicht nur physisch, sondern es entwickeln sich auch traurige und ängstliche Stimmung, gesellschaftlicher Rückzug und beruflicher Abstieg. Ein effektives Schmerz-Management kann nachhaltig und langfristig die physischen, psychischen und sozioökonomischen Komponenten der Lebensqualität verbessern.

Im Schmerz-Management wird traditionellerweise zwischen Tumorschmerzen und Nicht-Tumorschmerzen unterschieden, obwohl diese Differenzierung bisher in keiner formalen Kategorisierung einen Platz erhalten hat. In der Praxis gibt es einige wesentliche Unterscheidungsmerkmale zwischen diesen beiden Arten des chronischen Schmerzes, allerdings sollte der praktisch tätige Arzt immer beachten, dass jeder chronische Schmerz vom Patienten als akut und bösartig empfunden wird. Die Behandlung von Tumorpatienten orientiert sich an der Vernichtung von bösartigen Tumorzellen und der Unterbrechung nozizeptiver Nervenbahnen. Im Vergleich zu Patienten mit Nicht-Tumorschmerzen ist die Lebenserwartung von Patienten mit fortgeschrittenem Malignom oft auf Monate bis wenige Jahre begrenzt.

Die noch immer heißen Diskussionspunkte der Langzeittoxizität und noch viel mehr der Morphin-Abhängigkeit fallen deshalb bei der Schmerzbehandlung von Tumorpatienten kaum ins Gewicht, so Prim. Doz. Dr. Wilfried Ilias, Krankenhaus der Barmherzigen Brüder, Wien: "In den vergangenen Jahren traten immer mehr Experten auf dem Gebiet der Schmerzbekämpfung international generell dafür ein, starke Schmerzen mit Opioiden und einer geeigneten Begleitmedikation adäquat zu behandeln. Wenn die Therapieempfehlungen bei der Anwendung von Opioiden beachtet werden, spielt das Phänomen der Substanzabhängigkeit auch bei langfristigem Gebrauch keine bedeutende Rolle." Auf alle Fälle stelle sie keine Begründung dar, einem Patienten mit starken Schmerzen eine effektive Schmerzlinderung durch Opioide zu verweigern.

Opioide sind die Eckpfeiler im Schmerz-Management von vielen Patienten mit chronischen Tumorschmerzen. Die WHO empfiehlt den Einsatz von starken Opioiden zur Behandlung von moderaten bis starken Schmerzen, die durch andere Analgetika nicht ausreichend gelindert werden können, wobei immer eine Schmerzfreiheit anzustreben ist. Dabei sollen die verschiedenen Analgetika regelmäßig verabreicht werden, um das Wiederauftreten von Schmerzen "im Keim" zu verhindern. Das Hauptaugenmerk bei der Behandlung mit Opioiden liegt einerseits auf der Wirksamkeit der verwendeten Opioide und andererseits auf der Verträglichkeit. Für jeden Patienten mit chronischen Schmerzen sollte individuell das geeignete Opioid und die geeignete Applikationsart gesucht und gefunden werden.

Das Stufenschema der Schmerztherapie für Tumorpatienten beginnt auf der ersten Stufe mit Nicht-Opioid-Analgetika, wie Acetylsalicylsäure, NSAID und Paracetamol, in Kombination mit Antikonvulsiva, Neuroleptika, Anxiolytika, Antidepressiva oder Kortikosteroiden. Bei Ausbleiben des gewünschten Behandlungserfolges trotz guter Therapieadhärenz wird auf der zweiten Stufe des Schmerz-Managements ein schwaches Opioid, zum Beispiel Codein oder Dextropropoxyphen, zusätzlich verabreicht.

Reicht auch diese Therapieerweiterung nicht aus, wird das schwache Opioid gegen ein stark wirksames - wie Oxycodon, Hydromorphon, Morphinsulfat und TTS-Fentanyl - ausgetauscht. Von entscheidender Bedeutung ist die regelmäßige Verabreichung des Schmerzmittels in fixen Intervallen, sodass eine effektive Konzentration des Analgetikums über 24 Stunden gewährleistet ist und Schmerz- Durchbrüche vermieden werden. Es hat sich für ein wirkungsvolles Schmerz-Management als vorteilhaft erwiesen, wenn die Kontrolle der Schmerztherapie in "einer" erfahrenen Hand bleibt.

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