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5. August 2005

Interdisziplinäre Zusammenarbeit garantiert optimales Schmerzmanagement

Opioide haben hierzulande immer noch einen schlechten Ruf. Laut Prof. Dr. Wilfried Ilias, Vorstand der Abt. f. Anästhesie u. Intensivmedizin, KH d. Barmherzigen Brüder, Wien, existieren in diesem Zusammenhang regelrechte Urängste. "Ärzte und Patienten fürchten seit Generationen das Suchtpotenzial der Morphine", so der Schmerzspezialist im Gespräch mit der ÄRZTE WOCHE. Aber auch bei Fachleuten finden sich hier oft unbegründete Vorurteile, und immer sind es die Patienten, die unter Umständen zu kurz kommen.

Ist das Schmerzmanagement in Österreich zur Zeit zufriedenstellend?

ILIAS: Immer mehr Kollegen beginnen, sich für die Schmerztherapie zu interessieren. Die Fortbildungsprogramme der Ärztekammern werden rege besucht, und laufend finden Veranstaltungen zu diesem Thema statt. Diesem Umstand ist es auch zu verdanken, dass die Ärzte mit weitaus mehr Sachkenntnis an das Thema Schmerz herangehen. Auch die Öffentlichkeit ist hellhöriger geworden, die Patienten schrauben zu Recht ihre Ansprüche auf eine effektive Behandlung höher.

Die Diagnostik bezüglich der Ursachenabklärung des Schmer- zes wurde in den letzten Jahren stark verbessert, und nur mehr wenige Patienten werden lediglich unter der Diagnose "psychogene Schmerzen" abgehandelt. Dennoch ist noch vieles verbesserungswürdig. Denn gerade im Bereich der Schmerztherapie muss die Interdisziplinarität einen großen Stellenwert haben. Schmerz ist in den meisten Fällen ein multikausales Geschehen. Eine einzige Fachrichtung reicht zur Ursachenklärung meist nicht aus.

Wie könnten die Verbesserungen aussehen?

ILIAS: Am besten geht hier oft noch der Allgemeinmediziner vor, der von seiner Ausbildung her, aber auch in Bezug auf das Patientenspektrum einen umfassenden Einblick in die Materie besitzt. Heute haben wir eine äußerst spezialisierte Medizin, und der Blick über die eigenen Fachbereichsgrenzen ist selten. Hier besteht noch viel Aufholbedarf. Allerdings handelt es sich hier um ein internationales Problem. Das Schmerzgeschehen ist so komplex, dass jede Fachrichtung den Schmerz für sich beansprucht und die Ursachen im eigenen Bereich zu klären versucht. Hier kann es sein, dass Kausalitäten übersehen werden. Wir müssen daher das interdisziplinäre Interesse wieder wecken.

Es gibt immer wieder Kritik am Umgang mit Opioiden in Österreich.

ILIAS: Es ist ein Vorurteil, dass in Österreich zu "sparsam" mit starken Analgetika umgegangen wird. Ich habe stets diese Aussagen relativiert. Hierzulande funktioniert die Schmerztherapie im Großen und Ganzen ausreichend. Auch wenn vor einigen Jahren die Verschreibungen von Morphinen noch in geringerem Ausmaß erfolgte, so muss man darauf hinweisen, dass es auch eine Reihe anderer wirksamer Substanzen gibt: So wurde in Österreich gerne auch Tramadol verschrieben.

Wo liegen wir also im internationalen Vergleich?

ILIAS: Zur Zeit liegt unser Land im guten Mittelfeld, auch was den Umgang mit Suchtgiften betrifft. Andere Länder wiederum, die bislang einen eher lockereren Umgang mit Morphinen pflegten, wie etwa Dänemark, sind mit dem hohen Pro- Kopf-Anteil von Morphinverabreichungen nicht allzu zufrieden. Es muss, bevor man leichtfertig zum Rezeptblock greift, eine Ursachenforschung betrieben werden. Dies kann natürlich sehr aufwendig sein, und man gibt sich allzu leicht geschlagen.

Wie hoch ist die Erfolgsrate an einer Schmerzambulanz?

ILIAS: Von der negativen Auslese bereits antherapierter Patienten, die an die Schmerzambulanzen kommen, können wir ungefähr drei Viertel aller Patienten helfen. Dies ist kein befriedigendes Ergebnis. Doch man erkennt, dass die Schmerztherapie ein schwieriges Kapitel in der Medizin ist, wo wir einiges aufzuarbeiten haben. Wir beginnen jedoch immer besser, die Komplexität des Schmerzes zu verstehen: Als Zusammenspiel immunologischer, hormoneller und zentralnervöser Faktoren. Über eine periphere Irritation kann es bis zur Chronifizierung kommen, und der Schmerz wird vom Symptom zur eigentlichen Krankheit.

Welche neuen Strategien gibt es im Umgang mit Schmerz?

ILIAS: In den letzten zehn Jahren haben mikrostrukturelle Analysen geholfen, das Wesen des Schmerzes besser zu verstehen. Heutzutage kommen demnach auch Antikonvulsiva, Antidepressiva oder Antiparkinsonmittel in der Schmerztherapie zum Einsatz. Es werden viele Medikamente angewendet, die quasi als "Nebenwirkung" einen analgetischen Effekt haben.

Als neue Entwicklung haben transdermale Opioide eine hohe Akzeptanz bei Ärzten und Patienten. Aber auch antiinflammatorisch wirksame lokale Applikationsformen eines Cycloxygenasehemmers durch Pflaster oder Gels sind trotz Skepsis ein effektives und akzeptiertes Mittel. Die Markteinführung eines Buprenorphin-Matrixpflasters erlaubt auch die individuelle Dosisanpassung dieses partiellen Morphinagonisten durch Zuschneiden. Auch Neurontin bei neuropathischen Schmerzen oder Dopamax können unser Repertoire effektiv erweitern.

Wie sinnvoll ist die Anwendung von Kombinationspräparaten?

ILIAS: Die Therapie des chronischen Schmerzes ist niemals eine Monotherapie. Bei manchen Patienten ist es besser, ein Kombinationspräparat zu verabreichen. Denn oft wird aus Unkenntnis eines der vom Arzt verordneten Mittel abgesetzt, weil der Patient dessen Sinnhaftigkeit nicht nachvollziehen kann. Hier ist eine gute Aufklärung unumgänglich. Die Kombinationsgabe ist nicht ideal, aber bei älteren Patienten bedeutet das immerhin ein bis zwei Tabletten weniger pro Tag.

Ein wesentliches Problem ist die Tatsache, dass es keine sauberen Studien über Kombinationspräparate gibt. Obwohl die Wirkungsverbesserung durch Kombinationen hinlänglich bekannt ist, existiert meist nur eine reine Wirkstofftestung. Hier geht es um die Finanzierung solcher Studien. Man überlässt es dem anwendenden Arzt, selbst die Kombinationen herzustellen und zu testen. Möglicherweise wäre eine Rückkehr in die Zeit der Magistraliterezepte ein guter Weg.

Wie sieht das Management von Schmerzpatienten nach einem stationären Aufenthalt aus?

ILIAS: Es gibt schwere Kommunikationsdefizite zwischen Klinikern und niedergelassenen Kollegen. Bevor man sich jedoch auf beiden Seiten beleidigt übergangen fühlt, sollte man zuerst überlegen, ob die Kommunikation funktioniert und die Informationsweitergabe fehlerlos stattfindet. Eine gute Kommunikationsebene könnte das Internet bieten. Auch die oft kritisierte Patientenchipkarte bietet eine Lösung.

Bestehen bei der Verschreibung von starken Analgetika Bedenken bezüglich des Suchtverhaltens?

ILIAS: Es existieren Urängste: Ärzte und Patienten haben über Generationen Angst, vor dem Suchtpotenzial der Morphine. Die Tagespresse liefert ihren Beitrag dazu. Viele Kollegen verstecken sich hinter dem Vorwand der Sucht, um keine Suchtgiftrezepte ausstellen zu müssen. Eher akzeptiert ist hier das Schmerzpflaster, denn eine lokale Applikationsform "kann nicht so schädlich sein". Vorurteile im Bereich der starken Analgetika sind auch bei Fachleuten zu finden, und zwar voller Hartnäckigkeit, gegen jede Vernunft und trotz Publikationen.

Gibt es soziale Probleme für Patienten, die langfristig auf Morphine eingestellt werden?

ILIAS: Diesbezüglich muss es Gespräche geben, Aufklärung erfolgen, viel Diskussion stattfinden. Idealerweise ist bei Patienten, denen ein Suchtgift verabreicht wird, auch das Umfeld miteinzubeziehen. Die Angehörigen müssen über das Wesen des Schmerzmittels informiert und eine Zusammenarbeit mit dem Apotheker angestrebt werden. Schließlich ist auch das berufliche Umfeld wichtig. Denn ein Bankangestellter, der Morphium nimmt, stößt auf Skepsis bei Dienstgeber und Kollegen.

Ein weiteres Problem ist die Frage, ob unter Medikamenten stehende Personen ein Kraftfahrzeug lenken dürfen.

ILIAS: Bei gut eingestellten Patienten sollte die Reaktionsfähigkeit nicht beeinträchtigt sein. Um diesen Patienten etwas Rückendeckung zu geben, wären etwa die Autofahrerclubs aufgerufen, standardisierte Reaktionstests für Patienten mit chronischer Opioideinnahme anzubieten. Bei positivem Absolvieren sollte diese Fähigkeit auch bescheinigt werden. Dies ist natürlich eine Frage der Finanzierung. Es liegt aber auch im Interesse der Betroffenen, eine derartige Legitimation in Händen zu haben, und sie wären sicher bereit, dafür einen (angemessenen) Preis zu bezahlen.

Haben die Schmerzambulanzen überhaupt noch freie Ressourcen?

ILIAS: Würden unsere niedergelassenen Kollegen nicht so viele Patienten selbst gut betreuen, so würden wir in den Schmerz- ambulanzen überrannt werden. Ich möchte die gute Leistung dieser Kollegen hervorheben. Sie dürfen jedoch nicht vergessen, dass nur durch regelmäßige Fortbildung ein effizientes Schmerzmanagement erfolgen kann.

Dr. Ronny Teutscher, Ärzte Woche 9/2001

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