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5. August 2005

"Spontanremission und Placeboeffekt"

Die meisten akuten Rückenschmerzattacken vergehen binnen vier bis sechs Wochen von selbst, wie internationale Studien zeigen. Natürlich können und sollen Sie die Leidensphase Ihrer Patienten durch eine adäquate Intervention häufig auf ein bis zwei Wochen verkürzen. Unnötig ist es jedoch - nach Ausschluss bedrohlicher Krankheitsbilder - ein übertriebener therapeutischer und diagnostischer Aufwand. Schmerzspezialist Dr. Bernhard Stengg, Facharzt für physikalische Medizin und Rehabilitation, zeigt im Interview mit der ÄRZTE WOCHE auf, wie das richtige Augenmaß zu finden ist.

Wie weit ist Rückenschmerz in der Bevölkerung verbreitet?

STENGG: Vier von fünf Personen erleiden mindestens einmal im Leben eine akute Rückenschmerzattacke. Die Punktprävalenz, also der Anteil in der Bevölkerung, der jetzt in diesem Moment Rückenschmerzen hat, liegt bei ungefähr 40 Prozent.

Wie sollen denn diese unzähligen Patienten behandelt werden?

STENGG: Kurioserweise sind über 90 Prozent der Patienten mit einer akuten Rückenschmerzattacke nach vier bis sechs Wochen wieder normal einsatzfähig, und zwar unabhängig von der Art der Behandlung. Das heißt, ob Sie dem Patienten die heilige Hand auflegen, ihn einfach wieder nach Hause schicken oder eine Spritze geben, ist egal. Wohlgemerkt, das bezieht sich nicht auf die adäquate gut durchgeführte Akuttherapie, durch die der Patient meist bereits nach ein bis zwei Wochen wieder weitgehend schmerzfrei ist.

Wenn ich gut interveniere, mit Akupunktur, Infiltration oder Medikamenteneinstellung, und der Patient braucht nur zweimal zu mir zu kommen, dann kann ich behaupten: Mit großer Wahrscheinlichkeit habe ich etwas zu seiner Gesundung beigetragen. Wenn der Patient allerdings fünf Wochen zu mir kommen muss, dann sollte ich meinen Anteil am Therapieerfolg selbstkritisch bewerten. Einer der weltweit besten Rückenspezialisten, Prof. Waddell aus Glasgow, hat gesagt: "Ich kenne keine bessere Rückenschmerztherapie als die Kombination aus Spontanremission und Placeboeffekt."

Was bedeutet das für die Praxis?

STENGG: Viele Ärzte intervenieren bei einer akuten Rückenschmerzattacke zu früh und zu aufwändig und unterziehen den Patienten oft zu früh einer weiterführenden Diagnostik wie etwa einer Kernspintomographie. 85 Prozent der Rückenschmerzen sind unspezifisch - das heißt, der beste Arzt der Welt findet keine Ursache. Außerdem besteht eine geringe Korrelation von bildgebenden Verfahren mit klinischen Beschwerden. Mancher Patient hat ein Röntgen, als wäre er schwer behindert, und hat noch nie Rückenschmerzen gehabt. Andere Patienten haben ein Röntgen wie ein Neugeborenes und trotzdem Schmerzen. Bei der Kernspintomographie ist es fast noch krasser. Jensen hat 1994 eine sehr gute Studie durchgeführt, die im New England Journal of Medicine veröffentlicht wurde. Er hat die Wirbelsäule Rückengesunder, die noch nie Rückenschmerzen hatten, mittels Kernspintomographie untersucht. Ergebnis: 60 bis 70 Prozent aller Rückengesunden haben eine Protrusion oder sogar einen Prolaps!

Man findet zwar bei ungefähr 85 Prozent der Leute mit Wirbelsäulenbeschwerden bei der klinischen Untersuchung Auffälligkeiten wie zum Beispiel eine artikuläre Funktionsstörung, einen reaktiven Hartspann, positive Muskeltriggerpunkte, einen leichten Beckenschiefstand. Ob das aber Ursache der Schmerzen ist oder die Auswirkung, ist sehr schwer zu beurteilen.

Was ist die Konsequenz aus diesen Erkenntnissen?

STENGG: Der Großteil der Mediziner agiert immer noch nach einem philosophischen Denkmodell aus dem 18. Jahrhundert, dem Kartesianischen Modell von Descartes mit seinen linearen Kausalitätsattributionen: Schmerz muss als Ursache eine Verletzung haben. Heute wäre hingegen das biopsychosoziale Denkmodell zeitgemäß, das von Beginn an die Gesamtheit des Menschen berücksichtigt. Die Empfehlungen vieler internationaler Schmerzrückengesellschaften lauten: Wenn 85 Prozent der Rückenschmerzen unspezifisch sind, dann wollen wir doch den umgekehrten Weg gehen. Wir schließen die so genannten Redflags aus: Tumor, Fraktur, Infektion, progredientes neurologisches Defizit, wie Kaudasyndrom oder viscerale Projektion. Das gelingt durch Anamnese und klinische Untersuchung binnen 15 bis 20 Minuten mit 90 Prozent Treffsicherheit. Dann sollte man die ersten vier Wochen unter Berücksichtigung der hohen Spontanremissionsrate therapieren und erst bei ausbleibender Linderung diffenzialdiagnostisch je nach Fragestellung ein Röntgen, ein Labor oder ein anderes weiterführendes Diagnostikinstrument anordnen.

Welche Therapien bieten Sie chronischen Rückenschmerzpatienten an?

STENGG: Laut internationalen Studien bringen Aktivkonzepte die besten Therapieerfolge beim chronischen Rückenschmerz: Die Basis ist die individuell angepasste medikamentöse Einstellung nach dem WHO-Schema. Intensive Aufklärung, eine realistische Zielvorgabe, gezielter Muskelaufbau, Muskelentspannungsübungen und Verhaltensmodifikation zeigen bei dieser Patientengruppe den größten Erfolg. Nach drei bis sechs Monaten haben an die 85 Prozent der Patienten mit einem solchen Programm entweder keine oder zumindest um 50 Prozent reduzierte Beschwerden. Für besonders hartnäckige Fälle empfiehlt sich eine verhaltenstherapeutische Schmerzbewältigungsgruppe. Insgesamt kann natürlich ein interdisziplinäres Schmerzteam wesentlich effizienter arbeiten, ein Kollege allein ist bei chronischen Leiden häufig von der Komplexität der Problematik überfordert.

Dr. Monika Steinmaßl-Wirrer, Ärzte Woche 22/2001

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