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5. August 2005

Das psychophysische Gesamterlebnis

Schon die Schmerzdefinition der Internationalen Schmerzgesellschaft (IASP, 1979) bezeichnet Schmerz als ein psychophysisches Gesamterlebnis. "Dies alleine zeigt, dass bei allen Schmerzzuständen die psychische Komponente nicht außer Acht gelassen werden sollte", betont Dr. Martin Aigner, Univ.-Klinik für Psychiatrie, Wien. Die ÄRZTE WOCHE sprach mit dem Schmerzspezialisten, der vor kurzem das Buch "Schmerzen ohne Ursache? Schmerzen ohne Ende?" (Hrsg. M. Bach, M. Aigner und B. Bankier. Facultasverlag, Oktober 2000) herausgegeben hat.

Bei welchen Schmerzzuständen kann auch eine psychiatrische Therapie sinnvoll sein?

AIGNER: Hier muss in erster Linie eine Unterscheidung zwischen akutem und chronischem Schmerz getroffen werden. Hat der akute Schmerz vor allem eine Warnfunktion, geht diese beim chronischen Schmerz oft verloren. Die Schmerzen werden zur eigentlichen Störung. Besonders hinter chronischen Schmerzzuständen verstecken sich häufig somatoforme Störungen, die einer psychiatrischen Therapie zugeführt werden sollten.

Zusätzlich haben viele chronische Schmerzpatienten auch andere psychiatrische Störungen, wie zum Beispiel Depressionen oder Angststörungen. Die Ängste vor Schmerzzuständen beeinträchtigen dann oft mehr als die Schmerzzustände selber. Bei vielen Schmerzpatienten kann auch der Missbrauch von Schmerzmitteln zu einem eigenen Problemkreis werde. Auch hier sollte unbedingt eine psychiatrische Therapie angestrebt werden.

Wann spricht man von chronischem Schmerz, und was sind somatoforme Störungen?

AIGNER: Wenn Schmerzzustände über ein halbes Jahr andauern, kann von chronischem Schmerz gesprochen werden. Ist damit ein deutliches Leid und eine psychosoziale Beeinträchtigung - wie zum Beispiel sozialer Rückzug, Beeinträchtigung am Arbeitsplatz oder in der Freizeit - verbunden, und können die Schmerzen nicht durch medizinische Faktoren ausreichend erklärt werden, spricht man von einer somatoformen Schmerzstörung mit psychischen und medizinischen Faktoren, sofern sowohl psychische als auch physische Faktoren in der Schmerzgenese eine Rolle spielen. Von somatoformer Schmerzstörung mit psychischen Faktoren spricht man, wenn nur psychische Faktoren festgestellt werden können. Sind neben Schmerzen eine weite Fülle von körperlichen Beschwerden ohne ausreichende medizinische Ursache gegeben, kann eine Somatisierungsstörung vorliegen. Sind nicht alle für das Vollbild der Somatisierungsstörung nötigen Symptome vorhanden, bezeichnen wir dies als undifferenzierte somatoforme Störung.

Wie häufig sind solche Störungen? 

AIGNER: Das Vollbild der Somatisierungsstörung ist sehr selten. Die somatoforme Schmerzstörung und die undifferenzierte somatoforme Störung finden sich aber wesentlich häufiger. Insbesondere in der Gruppe der so genannten "Heavy Users" (Patienten, die aufgrund ihrer Beschwerden das Gesundheitssystem besonders stark in Anspruch nehmen) sind die somatoformen Störungsbilder weit verbreitet. In einer eigenen Untersuchung an der Schmerzambulanz der Univ.-Klinik für Anästhesie hatten etwa zwei drittel der Patienten mit chronischen Schmerzen eine somatoforme Störung.

Welche Komorbiditäten finden sich bei somatoformen Schmerzzuständen?

AIGNER: An psychiatrischen Erkrankungen finden sich wie schon oben erwähnt, vor allem die Depressionen, Angststörungen und Schmerzmittelmissbrauch. Bei genauer diagnostischer Abklärung können auch Auffälligkeiten in der Persönlichkeitsstruktur gefunden werden, die meist auf Traumatisierungen in der individuellen Entwicklungsgeschichte zurückzuführen sind.

Auf welchen pathophysiologischen Grundlagen basiert diese Störung?

AIGNER: Für die Entstehung der somatoformen Störungen spielen viele Faktoren eine Rolle. Die bio-psycho-soziale Betrachtung hat sich hier sehr bewährt. Neurophysiologische Modelle zeigen, dass in Hirnrin- denarealen ein "Schmerzgedächtnis" weiter bestehen kann, obwohl der "Schmerzauslöser" in der Körperperipherie abgeheilt ist. Weiters zeigen psychologische Modelle, dass die individuelle Lerngeschichte, Traumatisierungen, das Gesundheitsverhalten und kognitive Einstellungen auf das Erleben von Schmerzen einen großen Einfluss haben. Soziale Belastungen und die Reaktionen der Umwelt auf das Krankheitsverhalten können zur Chronifizierung von Schmerzzuständen führen. Das "Doktorshopping" ist zum Beispiel ein Umgang mit dem Gesundheitssystem, der auch als Chronifizierungsfaktor gesehen werden muss.

Welche Therapiemaßnahmen (medikamentös und nicht medikamentös) werden in der Regel eingesetzt?

AIGNER: Eine gezielte medikamentöse Schmerztherapie unter Miteinbeziehung der Adjuvantien, wie es das WHO-Schema vorschlägt, ist zu empfehlen. Bei vielen chronischen Schmerzzuständen haben sich, unabhängig davon ob eine komorbide Depression vorliegt oder nicht, Antidepressiva in der medikamentösen Therapie sehr bewährt. Die Patienten mit chronischen Schmerzzuständen nehmen oft eine Fülle an Medikamenten, die sich durch verschiedene Behandler "angesammelt" haben. Hier ist ein guter Umgang mit Medikamenten und auch eine gezielte Einstellung anzustreben. Eine ungezielte Polypragmasie mit Medikamenten, die sich zum Teil partiell antagonisieren, ist abzulehnen.

Wichtig ist es, den Patienten von einer "Bedarfsmedikation" wegzubringen. Diese leistet oft einem Missbrauch Vorschub und kann selbst, wie beim analgetikainduzierten Kopfschmerz, zu einem Schmerzauslöser werden. Eine regelmäßige Einnahme von Medikamenten mit einer möglichst guten Zufriedenheit des Patienten ist anzustreben.

In diesem Zusammenhang wird oft von einem "multimodalen" Ansatz gesprochen?

AIGNER: Bei chronischen Schmerzzuständen haben sich multimodale Therapieansätze deutlich mehr bewährt und zu deutlich besseren Therapieergebnissen geführt. Darunter verstehen wir verschiedene Therapiemodalitäten, die wie in der Verhaltensmedizin integriert werden. Psychotherapeutische, physikalische und pharmakotherapeutische Maßnahmen werden aufeinander abgestimmt und durch ein multidisziplinäres Team angeboten. Ein erster Schritt einer solchen verhaltensmedizinischen Intervention ist es, mit dem Patienten individuelle bio-psycho-soziale Krankheitsmodelle und Therapieziele zu entwickeln, die eine solche kontinuierliche intensive Therapie ermöglichen. So kann eventuell ein ständiges Wechseln des therapeutischen Settings verhindert werden.

Patienten mit somatoformen Schmerzzuständen werden oft stigmatisiert und die Schmerzen als eingebildet abgetan. Das bio-psycho-soziale Modell nimmt den Patienten in seiner Gesamtheit ernst und ermöglicht dadurch einen effizienten Zugang. Wichtig ist es, Patienten möglichst früh - vor der Fixierung solcher Chronifizierungsprozesse - für eine solche intensive multimodale Therapie zu motivieren, um einen Therapieerfolg zu erzielen.

Was ist das Therapieziel?

AIGNER: Bei chronischen Schmerzen kann im Unterschied zum akuten Schmerz nicht mehr die völlige Schmerzfreiheit das Therapieziel sein. Hier ist das Ziel, durch besseren Umgang mit Schmerzzuständen eine Linderung der Schmerzbeeinträchtigung und eine Steigerung der Lebensqualität zu erreichen. Die Begleiterkrankungen dürfen nicht übersehen werden und müssen ebenfalls einer Therapie zugeführt werden. Die Therapieziele sind dann entsprechend zu erweitern.

DR. Gerhard Weigl, Ärzte Woche 9/2001

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