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5. August 2005

Modernes Schmerzmanagement von postoperativen Patienten

Im Jahre 1863 schlug Florence Nightingale vor, für Patienten in der postoperativen Phase eigene medizinische Einrichtungen zu schaffen. Die praktische Umsetzung dieser Empfehlung in Form von Intensivstationen (ICU) fand jedoch erst im 2. Weltkrieg und während der nachfolgenden Poliomyelitis-Epidemie statt. Generell bieten ICU eine intensive medizinische und pflegerische Betreuung für kritisch kranke Patienten, die von einer kontinuierlichen Überwachung, einer aufwendigen Diagnostik und einer vorübergehenden Unterstützung eines oder mehrerer Organsysteme profitieren.

Einführung von High Dependency Units (HDU)

Internationale Experten fordern aufgrund des Kostendrucks im Gesundheitswesen für die Betreuung postoperativer Patienten die Einführung von einer stationären Spezialeinheit, einer sogenannten "High-dependency Unit" (HDU). Der Unterschied zwischen ICU und HDU liegt dabei im niedrigeren Pflegepersonal/Patienten-Verhältnis der HDU. Die im Vergleich zur ICU verringerten Personalkosten bei trotzdem gehobener ICU-ähnlicher Betreuung von postoperativen Patienten ermöglicht einen signifikanten Sparkurs im Sinne der internationalen Ressourcen-Verknappung.

Hauptaufgaben der HDU

Nach der Operation durchläuft der Patient ein Kontinuum von Operationssaal über Aufwachraum und ICU oder im Idealfall HDU bis zurück auf die chirurgische Allgemeinstation. Einige der Hauptaufgabengebiete der HDU sind sorgfältiges Schmerz-Management, parenterale Verabreichung von Medikamenten und chirurgische Versorgung von Stoma oder Drains.

In der postoperativen Phase kommt einem effektiven Schmerz-Management eine große Bedeutung zu. Schmerzen erhöhen die sympathomimetische Aktivität und bewirken auf diese Weise eine Steigerung der Herzfrequenz, des systolischen Blutdrucks und des myokardialen Sauerstoffverbrauchs. Wenn Patienten nach chirurgischen Interventionen in ICU oder HDU betreut werden, erhalten sie oftmals eine kombinierte Sedo-Analgesierung. Eine adäquate Sedierung vermindert nämlich zusätzlich den physischen und psychischen Stress für den Patienten, fördert seine subjektive Befindlichkeit und Kooperation und erleichtert die Durchführung notwendiger therapeutischer Maßnahmen.

In der ICU oder HDU erhalten postoperative Patienten oft über einen längeren Zeitraum von mehreren Stunden bis Tagen Sedativa, Analgetika oder sogar Muskelrelaxantien. Zahlreiche dieser Substanzen können bei langfristiger kontinuierlicher Verabreichung im Organismus akkumulieren und somit länger als beabsichtigt wirken. Die Erholung von den spezifischen Effekten dieser Substanzen hängt dabei primär von deren Eliminations-Eigenschaften ab und weniger von der Redistribution.

Einsatz von Opioiden

Für gewöhnlich werden Analgetika mittels Motorspritze als kontinuierlicher Bypass verabreicht, zum Beispiel Morphin mit 15 bis 150 µg/kg/h, Alfentanil mit 8 bis 40 µg/kg/h und Fentanyl mit 1 bis 10µg/kg/h. Bei der Verwendung von Opioiden muss beachtet werden, dass diese Analgetika die intestinale Motilität herabsetzen und zu einer gewissen Atemdepression sowie Übelkeit und Erbrechen führen können.

Regionalanästhesie

Fentanyl besitzt durch seine Umverteilung in Fettgewebe und Muskulatur eine kurze Wirkzeit, neigt durch diese Redistribution jedoch zur Akkumulation. Die Langzeitgabe von Fentanyl in ICU oder HDU wird deshalb nicht empfohlen. Wenn der postoperative Patient ausreichend wach und kooperativ ist, dann kann das Patienten-gesteuerte Schmerz-Management (PCA) angewandt werden. Dabei bestimmt der Patient selbständig, wann er Bolusgaben seines Analgetikums erhält, und kann diese Applikation innerhalb bestimmter Grenzen auch selbst auslösen.

Die Vorzüge einer Regionalanästhesie können vor allem auf Intermediärstationen wie in einer HDU ausgespielt werden, wo speziell geschultes ärztliches und pflegerisches Personal zur Verfügung steht. Die Vorteile der Regionalanästhesie gegenüber der systemischen Schmerzstillung liegen in der geringeren Sedierung, niedrigeren pulmonalen Komplikationsrate, geringeren Inzidenz von Übelkeit und Erbrechen, Erhaltung der Magen-Darm-Funktion sowie im kürzeren Spitalsaufenthalt.

Unerwünschte Effekte können sich durch Harnretention, Juckreiz, Hypotension und in seltenen Fällen doch durch respiratorische und neurologische Probleme ergeben. Für zahlreiche postoperative Patienten eignet sich am besten eine kombiniertes Schmerz-Management, das den individuellen Bedürfnissen des Patienten in Abhängigkeit von Anamnese, Klinik und Operation entspricht.

Auch NSAID haben Platz

Einen Platz in diesem kombinierten Schmerz-Management finden auch die nicht-steroidalen antientzündlichen Substanzen (NSAID). Bei der Anwendung von NSAID muss jedoch an deren Thrombozytenhemmung sowie an deren potenziell ungünstigen Einfluss auf die Nierenfunktion und das Risiko von gastrointestinalen Blutungen gedacht werden. Ein effektiver Magenschutz sollte bei der Gabe von NSAID immer verabreicht werden, nicht nur als Stress-Ulkus-Prophylaxe.

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