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5. August 2005

Die Angst vor Opioiden ist unbegründet!

Laut Prof. Dr. Eckard Beubler, Institut für klinische Pharmakologie, Universität Graz, hat es in Österreich von der Nachkriegszeit an bis in die Mitte der 80er-Jahre extreme Vorurteile gegenüber Morphinen zur Schmerztherapie gegeben. "Erst nach einem Appell der WHO fand diesbezüglich ein langsames Umdenken statt", betont der Experte im Gespräch mit der ÄRZTE WOCHE.

Sind Sie mit der Situation der Schmerztherapie in Österreich zufrieden?

BEUBLER: In Österreich haben wir eine Art West-Ost-Gefälle, was die tatsächliche Effizienz der Schmerztherapie in Krankenhäusern betrifft. Im Osten reicht die Palette von einem Nachholbedarf auf diesem Gebiet bis zu zum Teil katastrophalen Zuständen. Die Universitätskliniken sind oft sogar eine Hemmschuh. Gut organisiert ist die Schmerztherapie etwa in Innsbruck. Auch im Krankenhaus Deutschlandsberg funktioniert das Management hervorragend. Neben der patientenkontrollierten Analgesie (PCA) wird im Idealfall nach schwedischem Modell auch die "Nurse-controlled analgesia" umgesetzt.

Wovon hängt eine gute Schmerztherapie ab?

BEUBLER: Schmerztherapie ist nicht gleich pharmakologische Therapie. Es ist vielmehr eine Frage der Organisation. Nur dort, wo sich jemand engagiert und die entsprechenden Stellen durchorganisiert sind, funktioniert das Schmerzmanagement. Ein wünschenswertes Ziel wäre es, in Zukunft zumindest in jedem Bundesland eine funktionierende Schmerzambulanz, die diesem Namen auch gerecht wird, zu etablieren.

Denn das Problem dabei ist, dass der Schmerz multidisziplinär angegangen werden muss. Es kann nicht ein Arzt alleine sowohl den gynäkologischen, den Tumor- und den Bewegungsapparatschmerz therapieren. Das Gebiet ist viel zu heterogen. Verschiedene Spezialisten sollten im Krankenhaus dafür verfügbar sein. An jedem Krankenhaus müsste es einen "Schmerzverantwortlichen" geben. Dieser sollte so selbstverständlich wie ein Brandschutzverantwortlicher sein. Auf jeder Fieberkurve wird das Fieber mehrmals täglich eingetragen, ein Eintrag des erhobenen Schmerzgrades ist jedoch gar nicht vorgesehen.

Wie kann der postoperative Schmerz minimiert werden?

BEUBLER: Es muss zur Selbstverständlichkeit gehören, mit dem Patienten vor einer Operation über ein postoperatives analgetisches Vorgehen zu sprechen. Nach wie vor werden erwiesenermaßen wirksame Strategien zur Schmerzbekämpfung einfach missachtet: Opiate sind meistens unterdosiert, und es werden stets die schwächsten gegeben. Besser ist jedoch, niedrige Dosierungen von starken Substanzen zu verabreichen, anstatt hohe Dosen von schwachen Analgetika.

Zudem gibt es oft keinen Zeitplan. Eine "Bedarfsverordnung" dürfte es eigentlich nicht geben. Es ist nicht schlimm, wenn ein Patient für kurze Zeit zu viel an Schmerzmedikamenten bekommt. Er wird selbst ein "zu viel" wegen möglicher Nebenwirkungen ablehnen. Vor allem postoperativ liegt noch einiges im Argen. Denn man muss nicht Schmerzen haben, um ein Analgetikum zu bekommen.

Worin könnten die Gründe für diese Situation liegen?

BEUBLER: Wir wissen, dass es Schmerzen verursacht, wenn man einen Menschen aufschneidet. Warum geben wir dann nicht schon vorbeugend eine Therapie? Zudem besteht auch die Möglichkeit, noch während der Operation ein Lokalanästhetikum in die Wunde zu geben. Auch eine Opiatinfusion beim Aufwachen verhindert den Schmerz. Hier können wir den Stufenplan in umgekehrter Reihenfolge anwenden, ein Abset- zen eines Präparates ist immer möglich. Ein Patient hat einfach postoperativ keinen Schmerz zu bekommen.

Der Operateur verlässt sich auf die Qualität seiner Arbeit und darauf, dass der Patient diese Leistung anerkennt und ihm versichert, dass es nicht weh tut. Der Patient lügt, um den Arzt nicht zu vergrämen. Schließlich steht er in einem extremen Abhängigkeitsverhältnis und macht erst dann den Mund auf, wenn die Schmerzen schon unerträglich sind. Im postoperativen Bereich können wir schmerzfrei arbeiten. Der Patient muss aber eingebunden werden. Es muss ihm erklärt werden, dass er nach einem Eingriff keinen Schmerz haben darf, damit die Genesung rascher vorangeht, und er möglichst schnell wieder aus dem Spital herauskommt. Wir dürfen den Patienten nach der Operation nicht verlassen.

Welche schmerztherapeutischen Ratschläge können Sie dem niedergelassenen Arzt geben?

BEUBLER: Bei Schmerzen des Bewegungsapparates werden oft nicht-steroidale Antirheumatika (NSAR) gegeben, da diese auch gut antiphlogistisch wirken und schmerzlindernd sind. Fast schon eine Todsünde ist es, bei Nichtansprechen des Präparates ein zweites oder gar drittes NSAR zu geben. Den Magen spürt der Patient, die Niere vorerst nicht. Immerhin haben gut 20 Prozent der dialysepflichtigen Patienten eine Analgetikaniere. Nach dem Stufenplan der WHO muss hier gleich ein Opiat hinzugegeben werden. Es fällt aber vielen Ärzten schwer, einem Patienten wegen Schmerzen im Bewegungsapparat in der Praxis ein Morphin zu verordnen. Denn das Vorurteil der Abhängigkeit und Toleranz ist bei Ärzten und Patienten weit verbreitet. Wir sollten die Patienten insofern informieren, dass der Heilungsprozess generell länger dauert, wenn man den Teufelskreis des Schmerzes nicht durchbricht.

Was ist in punkto Abhängigkeit zu sagen?

BEUBLER: Die Abhängigkeit ist eine rein physische, wie bei anderen Medikamenten auch. Ich darf auch Betablocker, Kortison oder Antidepressiva nicht einfach absetzen, ohne die Substanz auszuschleichen. Eine psychische Abhängigkeit kann der Arzt bei einem Patienten nicht erzeugen. Man kann den Patienten nicht süchtig machen. Eine psychische Abhängigkeit - etwa eine starke Neigung zum Suchtverhalten - war entweder schon vorher vorhanden, oder sie entsteht erst gar nicht. Viele Patienten fürchten auch die Toleranzentwicklung, eine ständige Dosissteigerung, damit das Schmerzmittel noch wirkt.

Wie ist die Verträglichkeit der Opioide zu bewerten?

BEUBLER: An sich sind Opiate ein Phänomen, was ihre gute Verträglichkeit betrifft. Eine Überdosierung ist kaum möglich. Zudem führen sie, im Gegensatz zu den schwachen Analgetika, zu keinen Organschäden. Als Nebenwirkungen stehen jedoch oft Emesis, Obstipation und Appetitmangel an oberster Stelle. Hier sollte mit entsprechenden Antiemetika Abhilfe geschaffen werden. Der Darm muss selbstverständlich funktionieren und sollte daher mit viel Flüssigkeit, aber auch medikamentös eher auf der "dünnen Seite" gehalten werden. Eine Obstipationsprophylaxe von Anfang an ist der beste Weg.

Wie sieht es mit der Gefahr einer Atemdepression oder einem dauerhaften "Dämmerzustand" aus?

BEUBLER: Die Vorurteile, die an Opioiden haften, sind neben der möglichen Suchtentwicklung auch die Angst vor einer Atemdepression. Doch sowohl die Entwicklung eines euphorischen Zustandes wie auch die Wirkung auf das Atemzentrum ist eine Frage der Anflutungsgeschwindigkeit. Solche Zustände können lediglich bei rascher, intravenöser Verabreichung auftreten. Bei oraler Gabe, bei der die Dosissteigerung schrittweise erfolgt, kommt es zu keiner dieser gefürchteten Nebenwirkung. Auch die Angst, den Patienten in einen dauerhaften Dämmerschlaf zu versetzen, ist nachweislich unbegründet, wenn man den Gewinn an Lebensqualität beachtet, der mit der Schmerzfreiheit verbunden ist.

Durch die Ängste, die mit der Gabe von Opioiden verbunden sind, haben viele Ärzte nicht einmal Suchtgiftrezepte in ihrer Ordination. Dabei handelt es sich lediglich um einen Anruf bei der Behörde, um die Rezepte anzufordern. Die Rezepte können dann in einer versperrbaren Lade aufbewahrt werden - mehr Aufwand ist das nicht. Alle anderen Argumente über den "komplizierten Verschreibungsmodus" sind eine Ausrede und fast schon menschenverachtend.

Dr. Ronny Teutscher, Ärzte Woche 9/2001

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