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5. August 2005

Der Weg in die Neurochirurgie

Chronische Rückenschmerzen, Bandscheibenvorfälle etc.: Oft bleibt dem betroffenen Patienten der Weg zum Neurochirurgen nicht erspart. Darüber hinaus kann eine chirurgische Intervention aber auch bei Trigeminusneuralgien und auch zur Schmerzlinderung bei Karzinomerkrankungen eine Option darstellen. Die ÄRZTE WOCHE sprach mit Prof. Dr. Karl Rössler, Oberarzt an der Neurochirurgischen Univ.-Klinik, Wien, über operative Interventionsmöglichkeiten beim Schmerzmanagement.

Welche Schmerzzustände können neurochirurgisch behandelt werden?

RÖSSLER: Die häufigsten Patientengruppen mit chronischen Schmerzzuständen, denen eine neurochirurgische Therapiemöglichkeit angeboten werden kann, sind:

  1. Patienten mit Bandscheibenvorfällen (lumbal oder cervikal), die auf konservative Therapieverfahren nicht ansprechen
  2. Patienten mit lumbaler oder cervikaler Spinalkanalstenose
  3. Patienten, die nach Wirbelsäulenoperationen chronische Schmerzen entwickeln (das so genannte "Failed Back Surgery Syndrom" oder FBSS)
  4. Patienten mit Neuralgien (v.a. Trigeminusneuralgie)
  5. Karzinomschmerzpatienten
  6. Chronisch benigne Schmerzen (z.B. posttraumatischer Wurzelausriss).

Wie sieht die neurochirurgische Standardtherapie bei radikulären Schmerzen durch Bandscheibenvorfälle aus?

RÖSSLER: Patienten mit Cervicobrachialgien oder Lumboischialgien als Folge eines lumbalen oder cervikalen Bandscheibenvorfalls ohne neurologisches Defizit sollten primär konservativ therapiert werden, wobei in der Literatur eine Ansprechrate über 85 Prozent angegeben wird. Sollte nach sechs bis acht Wochen keine zufriedenstellende Besserung der Schmerzsymptomatik erreicht werden, ist bei klarem radiologischen Befund die Operation zielführend.

Dabei wird unter dem Operationsmikroskop die Diskushernie präpariert, entfernt und damit die Nervenwurzel dekomprimiert. Die Risiken bestehen wie bei jedem chirurgischen Eingriff in Infektion, Nachblutung, und speziell in Dura-, Gefäß- und Nervenverletzungen. Über 85 Prozent der Patienten sind einer hauseigenen Untersuchung zufolge postoperativ "sehr zufrieden" bis "zufrieden". Jedoch entwickeln bis zu acht Prozent der Patienten ein "Failed Back Surgery Syndrom" (FBSS) - d.h., sie sind im Alltag bzw. ihrer Arbeitsfähigkeit stark eingeschränkt und von ständiger analgetischer Medikation abhängig.

Auf welche Weise werden Vertebrostenosen therapiert?

RÖSSLER: Patienten mit lumbaler Spinalkanalstenose können mit der Symptomatik eine Claudicatio spinalis auffällig werden. Dabei handelt es sich um beidseits radikuläre Schmerzausstrahlung und Sensibilitätsstörungen in die untere Extremität, die nach unterschiedlich langen Gehstrecken auftreten und sich nach längerer Ruhe wieder zurückbilden. Eine chirurgische Dekompression in Form einer mikrochirurgischen Laminektomie ist indiziert, wenn die Beschwerdesymptomatik innerhalb von (drei) <N>Monaten unter konservativer Therapie nicht abklingt bzw. neurologische Ausfälle auftreten, und die Stenose radiologisch im Kernspintomogramm (MRT) der Lendenwirbelsäule nachgewiesen ist. Neben den typischen chirurgischen Komplikationsmöglichkeiten und den Komplikationsmöglichkeiten wie bei Bandscheibenoperationen ist das Auftreten von Instabilitäten oder Spondylolisthesen möglich, die einer Fusionsoperation bedürfen (in weniger als fünf Prozent) oder in ein FBSS übergehen. Mehr als 60 Prozent der Patienten sind der Literatur nach aber postoperativ nach mehr als fünf Jahren noch "sehr zufrieden" oder "zufrieden".

Können Sie die neurochirurgischen Optionen bei Schmerzzuständen, die in der Halswirbelsäule ihren Ursprung haben, beschreiben?

RÖSSLER: Chronische Cervikobrachialgien können oft aufgrund einer Cervikalkanalstenose entstehen, da meist auch Wurzelkanalstenosen vorhanden sind. Hauptsächlich werden jedoch Patienten mit zervikalen Spinalkanalstenosen durch die Rückenmarkkompression sympromatisch. Es kommt dabei zu sensomotorischen Defiziten sowie Spastizität der Extremitäten und Blasenstörungen. Die neurochirurgische Therapieoption besteht in der mikrochirurgischen Laminektomie, wenn nicht die Hauptraumforderung von den Wirbelkörpern selbst von ventral ausgeht. In diesem Fall kann auch die allerdings weit aufwendigere und belastendere Wirbelkörperentfernung plus Wirbelkörperersatz (z.B. mit Titanimplantat) und damit die mechanische Dekompression durchgeführt werden. Die Besserung der radikulären Schmerzen ist in mehr als 60 Prozent der Fälle gewährleistet.

Wie sieht die Therapie beim "Failed Back Surgery Syndrom" aus?

RÖSSLER: Neurochirurgische Therapiemöglichkeiten des FBSS bestehen nur für Patienten mit neuerlichen Diskushernien sowie segmentaler Instabilität. Dabei kommt die neuerliche Bandscheibenoperation bzw. die Fusion der instabilen Segmente mit Implantaten in Frage. Die Erfolgsrate für eine Bandscheiben-Rezidivoperation ist dann allerdings mit bloß 35 Prozent deutlich niedriger.

Eine andere Möglichkeit für Patienten mit FBSS und chronischen Lumbalgien ist die Fazettendenervation - die Ausschaltung der Fazettengelenksnerven mit Nadelelektroden. Eine andere neurochirurgische Option für Patienten mit FBSS besteht in der sogenannten "Spinal-Chord-Stimulation", also der Rückenmarkstimulation. Dabei wird mit Elektroden im Bereich der Hinterstränge elektrisch stimuliert und eine Schmerzunterdrückung durch die Induktion von Parästhesien erreicht. Nach einer Testphase kann ein vom Patienten steuerbarer Impulsgenerator implantiert werden. Diese Methode eignet sich auch für Intercostalneuralgien und Causalgien (Schmerzsyndrom nach partieller peripherer Nervenläsion). Bisher konnte mit dieser Methode allerdings nur bei maximal der Hälfte der Patienten eine Besserung der Symptomatik bis zu 50% erzielt werden.

Welche neurochirurgischen Verfahren stehen für die Behandlung von Trigeminusneuralgien zur Verfügung?

RÖSSLER: Wenn im Gehirnschädel-MRT eine anders zu behandelnde Läsion ausgeschlossen werden kann, können für Patienten mit therapieresistenter typischer Trigeminusneuralgie verschiedene neurochirurgische Verfahren mit Erfolg eingesetzt werden. Dabei unterscheidet man rekonstruktive, modulierende von destruktiven Verfahren. Für Patienten unter 65 Jahren in gutem Allgemeinzustand steht an erster Stelle die mikrovaskuläre Dekompression des Nervus trigeminus. Nach einer Schädeleröffnung hinter dem Ohr werden hierbei mit dem Mikroskop kleine Äste der oberen Kleinhirnarterie, die durch chronisch pulsative Reize die Neuralgie auslösen, verlagert. Langzeiterfolge mit Schmerzfreiheit in über 80% von bis zu 10 Jahren sind dabei zu erwarten.

Gibt es auch weniger invasive Verfahren?

RÖSSLER: Eine Thermokoagulation mittels Elektrode im Ganglion Gasseri nach perkutaner Punktion (Radiofrequenzrhizotomie - RFR) ist zur Therapie einer Trigeminusneuralgie zwar weniger invasiv, der Therapieerfolg jedoch auch weniger dauerhaft.

Da es sich dabei um einen kurzen Eingriff in Sedierung handelt, ist dieser auch für Patienten mit hohen Risikofaktoren und für Patienten mit multipler Sklerose, für die eine Dekompressionsoperation nicht in Frage kommt, geeignet. Die Ansprechrate beträgt hier ebenfalls über 80 Prozent, allerdings nur mit einer durchschnittlichen Dauer von zwei Jahren. Die häufigsten Komplikationen nach RFR sind Hypo- und Parästhesien. Eine weitere Behandlungsmöglichkeit ist die perkutane Ballonkompression des Ganglion Gasseri, die postoperativ weniger häufig Hypästhesien verursacht und dadurch auch für Patienten mit Neuralgien im ersten Ast (Gefahr von kornealen Ulzerationen) in Frage kommt. Die früher oft durchgeführte Glycerolinjektionen ins Cavum Meckeli ist wegen des nur kurz anhaltenden schmerzlindernden Effektes nicht zielführend. An der Universitätsklinik für Neurochirugie werden vor allem die perkutane Thermokoagulation und die Ballonkompression des Ganglion Gasseri sehr erfolgreich von Prof. Dr. Heber Ferraz-Leite durchgeführt.

Welche neurochirurgischen Möglichkeiten gibt es zur Linderung von Karzinomschmerzen?

RÖSSLER: Früher standen hier eher destruktive Eingriffe im Vordergrund (Kordotomie- Durchtrennung der aufsteigenden Schmerzbahn im Vorderseitenstrang durch offene Operation am Rückenmark). Heute wird der intraduralen Applikation von Opioiden über implantierte Medikamentenpumpen der Vorzug gegeben. Für Schmerzen in der unteren Körperhälfte kommt ein lumbal in den Duralsack eingeführter Katheter, für Schmerzen im Bereich der oberen Körperhälfte ein Ventrikelkatheter für die Applikation in den Liquorraum in Frage.

Dieser Katheter wird mit der infraklavikulär oder im Oberbauchbereich s.c. implantierten Medikamentenpumpe verbunden, die vom Patienten durch die Haut mit den Fingern bedient werden kann oder einen perkutan einstellbaren elektronischen Fördermechanismus aufweist. Patienten, die dafür in Frage kommen, sollten eine akzeptable Lebenserwartung haben, der Effekt von intrathekaler Morphinapplikation ist meist patientenvariabel unterschiedlich zeitlich begrenzt, sodass diese Art der Schmerzbehandlung nicht für chronisch benigne Schmerzzustände in Frage kommt.

DR. Gerhard Weigl, Ärzte Woche 9/2001

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