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5. August 2005

Chronische Schmerzpatienten in der neurologischen Praxis

Nichts treibt einen Patienten eher zum Doktor als ein Schmerzzustand. Dementsprechend häufig ist der Arzt mit Patienten konfrontiert, die an akuten beziehungsweise chronischen Schmerzsymptomen leiden. Im Gespräch mit der ÄRZTE WOCHE berichtet Dr. Albert Wuschitz, Facharzt für Neurologie und Psychiatrie, Wien, über seine Erfahrungen in der täglichen Praxis.

Mit welchen Schmerzsyndromen sind Sie in der Praxis am häufigsten konfrontiert?

WUSCHITZ: Den überwiegenden Teil machen sicher Schmerzzustände der Lubalwirbelsäule, Kopfschmerzen, Halswirbelsäulen- und Nackenschmerzen aus. An weiterer Stelle folgen Schmerzen der oberen Extremitäten - also Handschmerzen, Schulter- und Armsyndrome.

Was sind hier die relevantesten diagnostischen Maßnahmen?

WUSCHITZ: An erster Stelle steht für mich die ausführliche Anamnese. Viele Patienten sind gewohnt, dass sie kommentarlos oder nur kurz befragt Befunde und Röntgenbilder dem Arzt übergeben. Meiner Meinung nach ist der Informationsgehalt der meisten Befunde (Röntgen, Labor) ohnehin nur spärlich und wenig weiterführend. Die ausführliche Anamnese ergibt mindestens 80 Prozent Hilfestellung für die richtige Diagnose. Gerade ein Patient mit chronischen Schmerzen hat oft eine komplexe Krankengeschichte sowie Komorbiditäten, die ohne ausführliche Anamnese nicht erkannt werden können. Die Komorbidität (Depressive Entwicklungen, Persönlichkeitsstörungen, Missbrauch von Medikamenten, Alkohol, Drogen etc.) ist aber für die Therapie wichtig und für die Prognose chronischer Schmerzsyndrome entscheidend.

Wie beurteilen Sie den Stellenwert der bildgebenden Verfahren?

WUSCHITZ: Die Überbewertung solcher Befunde stellt oft eine diagnostische Falle dar: Wirbelsäulenveränderungen im Übersichtsröntgen, Schädelröntgen bei jahrzehntelangen Kopfschmerzen usw. Ein Kernspintomogramm der Hals- und Lendenwirbelsäule kann zum Beispiel zu viel "Pathologie" vortäuschen. Das kommt offenbar dem Bedürfnis von Patienten und auch vielen Ärzten entgegen, Schmerzsyndrome mit Befunden zu korrelieren, die objektiv keine Kausalitätserklärung zulassen. Ich behaupte, dass solche falschen Befundinterpretationen zur Chronifizierung geradezu beitragen und als Grundlage für so manches Pensionsbegehren dienen.

Ihr Wort zum neurologischen Status?

WUSCHITZ: Die neurologische Untersuchung stellt sicher, dass keine Nerven- oder Muskelläsionen bestehen, was insbesondere zur Differentialdiagnose radikulärer und pseudoradikulärer Zustände wichtig ist. Weiterführend in der Diagnostik können Nervenleitgeschwindigkeitsuntersuchungen, eine Elektromyographie sowie bildgebende Verfahren sein. Man sollte aber beachten, dass die Bewertung aller Befunde wieder nur im Zusammenhang mit der Anamnese und dem Beschwerdebild erfolgen darf.

Wie sieht das therapeutische Prozedere aus?

WUSCHITZ: Die Therapie sollte symptombezogen und interdisziplinär erfolgen: Eine Schmerztherapie entsprechend dem Stufenplan der Schmerzgesellschaft ist die Grundlage. Natürlich muss die Vormedikation mit Erfolgen oder Nebenwirkungen in der Anamnese berücksichtigt werden. Die medikamentöse Therapie chronifizierter Schmerzen sollte auch immer eine antidepressive Medikation beinhalten. Der Patient muss auch wissen, dass durch die langanhaltenden Schmerzen seine Schmerzschwelle abgesunken ist und er dadurch immer schmerzempfindlicher geworden ist. Mit dieser Erklärung wird ein Patient auch einer antidepressiven Therapie zustimmen können.

Chronische Wirbelsäulenbeschwerden können nicht ausschließlich medikamentös beherrscht werden. Hier muss dem chronischen Schmerzpatienten mit Hilfe einer physiotherapeutischen Betreuung plus Rückenschule und der Information über die Bedeutung von Fehlhaltungen, Fehlbelastungen und die Notwendigkeit regelmäßiger muskelstärkender Übungen das Gefühl vermittelt werden, dass er auch Eigenverantwortung für seine Befindlichkeit trägt. So ist zum Beispiel Schonung und Bewegungsvermeidung bei chronischen Schmerzen fast immer kontraproduktiv und führt nur zur Fixierung schmerzfördernder Haltungs- und Bewegungsmuster. Weitere Therapieangebote wie Akupunktur, TENS-Therapie, Elektrotherapie, Infiltrationen, Neuraltherapie, Massagen etc. sollen in einem Therapieplan berücksichtigt werden.

Wann sollte eine Überweisung zum Facharzt oder in ein größeres Zentrum erfolgen?

WUSCHITZ: Ein praktischer Arzt sollte einen Schmerzpatienten dann überweisen, wenn der Verlauf eine Chronifizierung zu befürchten ist - also nach spätestens drei bis vier Monaten. Nach sechs Monaten Schmerzen wird die Prognose rasch schlechter! Eine Überweisung an ein Schmerzzentrum empfehle ich, wenn die bisherige Therapie keinen Erfolg gebracht hat, die Diagnose überprüft worden ist, und eine interdisziplinäre Therapie angezeigt ist. Auch hier gilt, lieber früher als später überweisen, da die Zeit davonläuft. Ein Problem bei Überweisungen zu anderen Fachärzten sind Kommunikationsschwierigkeiten in diagnostischen und therapeutischen Fragen. Hoffentlich bringen hier Internet, Gemeinschaftspraxen und bessere persönliche Kontakte in Zukunft eine Verbesserung. Manchmal könnte aber auch ein einfaches Telefonat zu einer besseren Koordination beitragen.

Wie beurteilen Sie das Problem chronischer Krankenstände und Pensionswünsche im Zusammenhang mit Schmerzbeschwerden?

WUSCHITZ: Es ist immer wieder verwunderlich, wie lange Patienten vor allem aus dem öffentlichen Bereich im Krankenstand bleiben können, ohne dass geeignete diagnostische und therapeutische Schritte gesetzt werden. Wenn eine Patientin mir glaubhaft versichert, dass sie erstmals als Beamtin im Krankenstand nach sechs Monaten vom Amtsarzt vorgeladen wurde, so ist das absolut unverständlich und gesundheitsschädigend. Auch bei Schwierigkeiten am Arbeitsplatz, die oft zu chronischen Schmerzen beitragen können, erweist sich gerade die öffentliche Hand oft als fantasielos und nicht flexibel. Noch immer ist die Frühpension die Lösung Nummer eins.

DR. Gerhard Weigl, Ärzte Woche 9/2001

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