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5. August 2005

Chronische Schmerzen durch falsche Ausgangsdiagnose

Linz. Leiter der ersten österreichischen Schmerzklinik am LKH Linz ist Dr. Christian Lampl. Im Gespräch mit der ÄRZTE WOCHE erläutert der Neurologe die Fundamente einer optimalen schmerzorientierten Betreuung. "Auch wir kochen nur mit Wasser und können nicht mehr verwenden als die verfügbaren Therapeutika", betont der Experte. Ausschlaggebend sei die Summe der medizinischen Handlungen: Medikamentöse wie auch nicht-medikamentöse Maßnahmen sowie eine psychologische schmerzorientierte Fachbetreuung im Team sind Voraussetzung für ein effizientes Management der Betroffenen.

Ein Großteil der Patienten an der Schmerzklinik leidet an chronischen Schmerzen des Bewegungs- und Stützapparates. Ein weiterer Schwerpunkt sind Kopfschmerz- und Migränepatienten mit Analgetikaabusus, die auch zum Entzug kommen, sowie Tumorpatienten. Darüber hinaus gilt einem bislang wenig erforschten, seltenen Krankheitsbild große Aufmerksamkeit: dem "komplexen regionalen Schmerzsyndrom" (früher "M. Sudeck").

Lampl: "In anderen Fachrichtungen wird der Schmerzpatient oft nicht mit seinen Beschwerden ernstgenommen." Selbst Schmerzen nach Operationen werden, so der Neurologe, von ärztlicher Seite oft akzeptiert, obwohl Anästhesie und postoperative Schmerztherapie in Österreich generell gut sind. Der postoperative Schmerz ist jedoch eher Aufgabengebiet der Anästhesie.

Chronische Schmerzen durch falsche Diagnose

"Chronische Schmerzen hingegen etablieren sich oft durch eine falsche Diagnose am Anfang, die zu einer mangelhaften Anbehandlung führt." Die Krankheit wird "verschleppt", es kommt zur Chronifizierung, und die Patienten kommen ausgebrannt an die Schmerzklinik. Die Schwierigkeit liegt daran, berichtet Lampl, einen Patienten, der über viele Jahre hinweg Schmerzen hatte, in elf Tagen zufriedenstellend zu behandeln. Daher könne in dieser Zeit vorerst nur eine Grundeinstellung vorgenommen werden, eine fortführende Behandlung erfolgt in der Ambulanz.

Im Hinblick auf ein umfassendes Management ist, so Lampl, die Zusammenarbeit mit niedergelassenen Kollegen unterschiedlich. "Sehr „schmerzinteressierte“ betreuende Ärzte geben uns oft Rückmeldungen und fragen nach den Gründen für unsere Therapieempfehlungen. Hier funktioniert die Zusammenarbeit. Leider sehen wir es aber immer wieder, dass Patienten vom Allgemeinmediziner wieder umgestellt werden und schmerzwirksame Dosierungen von Antidepressiva reduziert werden."

Eine weitere Gefahr sieht Lampl auch beim wahllosen Medikamenteneinsatz zur Kopfschmerzbehandlung. Hier werde auch durch die Apotheken viel Missbrauch betrieben, da Ergotamine oft als OTC-Präparate ausgehändigt werden. "Die Patienten können so einen ergotamininduzierten Dauerkopfschmerz bekommen", warnt Lampl.

Aufnahmemodus auf der Schmerzklinik

Soll ein Patient in der Schmerzklinik aufgenommen werden, so wird nach telefonischer Anfrage des zuweisenden Arztes für den Patienten ein Vorstellungstermin in der Ambulanz vereinbart. Nach Begutachtung erfolgt eine Fallbesprechung im Team. Die Wartezeit beträgt ungefähr zwei Monate. Eine sofortige Aufnahme kann bei entsprechender Indikation erfolgen, wenn eine frühzeitige Behandlung nötig ist - z.B. beim komplexen regionalen Schmerzsyndrom oder bei akuter Bandscheibenproblematik.

Laut Lampl sind Aktivität und Mobilität der Patienten besonders wichtige Faktoren für das Outcome: "Wir halten chronische Schmerzpatienten zu ständiger Aktivität an. Der Patient wird aufgefordert, aktiv mitzutun, um gesund zu werden. Viele wünschen sich jedoch physikalische Behandlungen (Massagen, Elektrotherapie oder Schlammpackungen), und die Akzeptanz, selbst aktiv zu werden, ist da oft geringer." Eine entsprechende Physiotherapie, die auf der Abteilung angeboten wird, ist aber von großer Bedeutung.

Die Erfolgsrate der Schmerzklinik liegt bei etwa achtzig Prozent. Diese ist jedoch starken individuellen Schwankungen unterworfen. Schwierig zu therapieren sind Patienten, die bereits mehrere Operationen hinter sich haben, an Depressionen leiden oder über Jahre bereits ein "Doctorshopping" absolvieren.

Psychologische Betreuung ist enorm wichtig

Auch ein laufendes Rentenbegehren oder eine längerfristige Inanspruchnahme von sozialen Diensten sowie höheres Alter sind Gründe für eine schlechtere Erfolgsrate. "Hier können wir therapeutisch oft nur wenig helfen, weshalb die psychologische Betreuung dieser Patienten von großer Bedeutung ist", so Lampl.

Bei jüngeren Patienten mit Beschwerden des Bewegungs- und Stützapparates sowie bei Kopfschmerzpatienten können auch durch prophylaktische Maßnahmen gute Resultate erzielt werden. Die Aufgabe des Teams ist es auch, den Patienten die Angst vor der Therapie zu nehmen. Auf der einen Seite leiden die Patienten jahrelang unter Schmerzen, andererseits fürchten sie die Abhängigkeit vom Morphin.

Lampl: "Wir müssen erklären, dass durch eine Schmerzbekämpfung die Lebensqualität verbessert wird. Dadurch ist auch eine vermehrte Aktivität möglich und eine Bewegungstherapie kann möglicherweise später wieder eine Schmerzmittelreduktion erlauben."

Vor Beginn der Therapie wird bereits im Erstgespräch mit dem Patienten geklärt: Was erwartet der Patient von der Klinik, was erwartet die Klinik vom Patienten? Im Dialog kann man die Therapieziele, etwa eine fünfzigprozentige Schmerzreduktion in drei Wochen, besprechen. Der Patient muss schon jetzt die prinzipielle Bereitschaft zeigen, möglicherweise ein Leben lang Schmerzmittel zu nehmen.

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