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4. Juli 2005

Notfälle bei Kindern meistern

Ein Fall aus dem hausärztlichen Alltag: Ein Kleinkind aus der Nachbarschaft ist in einen Gartenteich gefallen und wird, nachdem es ungefähr eine Minute unter Wasser war, geborgen. Beim Eintreffen des Arztes zeigt das Kind eine oberfläch­liche, pfeifende, teils piepsende Atmung. Was ist zu tun?

„Eine solche Situation ist typisch für einen Laryngospasmus“, so der Anästhesist Dr. Alexander Dorsch, Haimhausen. Das beschriebene Atemgeräusch zeige, dass das Kind noch nicht tief bewusstlos sei. Der Laryngospasmus ist ein Schutzreflex, der sich wieder von selbst löst. Deshalb ist eine Intubation weder möglich noch sinnvoll. Stattdessen sollte das Kind vorsichtig mit einer Maske beatmet werden. Weitere manipulative Maßnahmen wie Absaugung oder das Einführen eines Guedel-Tubus sollten auf jeden Fall unterlassen werden. „Bitte warten Sie ab! Es dauert zirka eine Minute, bis sich der Laryngospasmus wieder gelöst hat. Aber es ist die längste Minute Ihres Lebens“, so Dorsch. Erst wenn sich der Laryngospasmus innerhalb von ein bis zwei Minuten nicht löst, ist eine Intubation, allerdings unter Relaxation, erforderlich. Gerade in Notfallsituationen zeigt sich immer wieder, dass Kinder keine „kleinen Erwachsenen“ sind. So steht zum Beispiel der Kehlkopf bei Kindern höher, sodass in Notfallsituationen der Kopf nicht gestreckt, sondern nur in Neutralposition gelagert werden sollte.

Der Tubus so klein wie der kleine Kinderfinger

Im Falle einer Intubation sollte man sich bei der Wahl des Tubus am kleinen Finger des betroffenen Patienten orientieren. Bei Verletzungen ist zu bedenken, dass bei kleinen Patienten im Gegensatz zu Erwachsenen bereits ein hoher intraabdomineller Druck eine schwere Hypoxie auslösen kann, sodass eine Beatmung erforderlich wird Im Vergleich zu Erwachsenen kühlen Kinder angesichts der relativ großen Körperoberfläche schnell aus. Folgen der Hypothermie sind eine Erhöhung des Sauerstoffbedarfs und eine Hypoxämie. In solchen Situationen ist eine rasche parenterale Flüssigkeitssub­stitution dringend erforderlich. Doch gerade bei ausgekühlten Kindern ist häufig ein intravenöser Zugang nicht möglich.

Wenn i.v. nicht geht

„Wenn i.v. nicht geht, muss bei vitaler Indikation ein intraossärer Zugang gelegt werden“, empfiehlt Dorsch. Für einen solchen bietet sich die proximale mediale Tibia an, und zwar eine Patienten-Handbreite unter dem Tibiakopf. Dies ist im Allgemeinen kein Kunststück. Durch die Aspiration von Knochenmark kann man sich von der richtigen Lage der Kanüle überzeugen. Grundsätzlich können über den intraossären Zugang alle Medikamente und Infusionen bis hin zu Erythrozytenkonzentraten verabreicht werden wie bei einem zentralvenösen Zugang. Auch bezüglich der Dosierung der Medikamente ergeben sich keine Unterschiede zwischen der intravenösen und intraossären Injektion. Bestimmte Medikamente wie Kortison oder Diazepam können allerdings auch rektal verabreicht werden.

Wann ist Herzmassage ­erforderlich?

Bei Kleinkindern mit unklarer Bewusstseinstrübung sollte die Hand des Arztes initial immer zur Fontanelle gehen. Eine prominente Fontanelle spricht für einen erhöhten Hirndruck, eine eingesunkene dagegen für eine Dehydratation. Ob eine Reanimation mit Herzmassage eingeleitet werden muss, ist im Einzelfall oft schwierig zu entscheiden; denn die typischen Schockzeichen wie beim Erwachsenen sind wegen der bei Kindern immer vorliegenden Tachykardie nicht zuverlässig. Auch ist es für einen Ungeübten äußerst schwierig, bei einem Säugling oder Kleinkind einen Puls zu finden.„Orientieren Sie sich deshalb am Beatmungserfolg“, so die Empfehlung Dorschs. Wenn das Kind unter der Beatmung rosig werde, könne man von einer ausreichenden Perfusion ausgehen, das heißt, eine Herzmassage sei nicht erforderlich. Werde das Kind nicht rosig, so sollte man sich zunächst von der richtigen Lage des Tubus überzeugen. Ist dies der Fall, sollte unverzüglich mit einer kardialen Reanimation begonnen werden. Sauerstoff sollte bei kindlichen Notfällen immer sehr großzügig eingesetzt werden. „Sauerstoff ist in der Pädiatrie das effektivste Antiarrhythmikum“, so Dorsch. Bei Vorliegen einer Bradykardie normalisiere sich nach Sauerstoffgabe die Pulsfrequenz meistens sehr rasch. Kammerflimmern ist bei Kindern dagegen eine große Rarität. Ursachen können sein: Stromunfall, Hypothermie, Myokarditis und eine Elektrolytentgleisung. Im Rahmen der kardiopulmonalen Reanimation kann Kammerflimmern aber auch durch eine Adrenalinüberdosierung induziert werden.

Akuter Kindstod

Eine besonders emotional belastende Situation ist der plötzliche Kindstod. In solchen Situationen wird das Vorgehen unweigerlich auch von psychologischen Faktoren beeinflusst. Ein wichtiger Grundsatz in solchen Situationen ist: Die Eltern müssen überzeugt sein, dass alles Mögliche getan wurde, um das Leben ihres Kindes zu retten. Dabei stellt sich primär die Frage, ob überhaupt noch mit einer Reanimation begonnen werden sollte. „Ich empfehle Ihnen, immer mit der Reanimation zu beginnen, es sei denn, es liegen bereits sichere Todeszeichen vor“, so Dorsch. Auch die Frage, ob das Kind unter Reanimationsbedingungen noch in ein Krankenhaus gebracht werden sollte, müsse individuell entschieden werden. Wenn jedoch nach mehrmaliger Gabe von Adrenalin keine Herzaktionen nachweisbar sind, muss man davon ausgehen, dass das Kind irreversibel tot ist. Dann sollte die Reanimation beendet werden. Dass beim plötzlichen Kindstod die Eltern einer besonderen Zuwendung bedürfen, ist selbstverständlich. Dabei sollte sie der Arzt darüber aufklären, dass kein natürlicher Tod bescheinigt werden kann. „Die Kriminalpolizei muss in solchen Fällen immer eingeschaltet werden. Deshalb müssen Sie auf dem Leichenschein eine unnatürliche oder zumindest ungeklärte Todesursache ankreuzen“, so Dorsch.

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