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31. August 2005

Notfälle in der Rheumatologie

Die Rheumatologie hat durch die Konzentration auf die Therapie chronischer Erkrankungen das Image, keine "notfallmedizinische Disziplin" zu sein. Die Vermutung liegt nahe, dass man sich bei der Behandlung daher Zeit lassen kann.

"Es gibt jedoch auch in unserem Fachgebiet, wenn auch nicht so spektakulär und dramatisch wie in anderen Disziplinen, Notfälle, die die Lebensqualität und auch die Lebenserwartung der Patienten massiv beeinträchtigen", so Prim. Doz. Dr. Franz Singer, Sonderkrankenanstalt Laab im Walde, Niederösterreich, am diesjährigen "Update für Innere Medizin" Ende Juni in der Wiener Börse. Singer zerstreut die Wunschvorstellung, dass man in der Rheumatologie lediglich in ruhigen Gewässern schippert.

Veränderungen im gesamten Organismus

So kann es im Rahmen einer chronischen Polyarthritis (CP) neben den peripheren Entzündungsprozessen auch zu Veränderungen im gesamten Organismus kommen. Insbesondere im Bereich der Halswirbelgelenke C1 und C" können eine Synovitis und Knochenerosionen von Atlas und Dens schwerwiegende Folgen haben. "Wir wissen, dass wir solche synovialen Veränderungen in 50 bis 70 Prozent der Fälle finden können. 80 Prozent dieser CP-Patienten haben auch tatsächlich Symptome." Häufig liegen Schmerzen im Zervikalbereich vor. Da es durch die Veränderungen zu einer Kompression des Rückenmarks kommen kann, muss immer nach den typischen neurologischen Beschwerden gesucht werden. Die Symptomatik kann bis zu Harn- und Stuhlentleerungsstörungen oder Gangproblemen reichen. Kritisch für das Rückenmark wird es, wenn der Abstand zwischen Dens und Atlas bei Inklination weniger als 14 Millimeter beträgt.

Diese Erkenntnis ist wichtig, da dies bei einer Intubationsnarkose zu entsprechenden Problemen führen und eventuell sogar letal enden kann. Daher empfiehlt Singer, bei Vorliegen einer CP vor einer geplanten Operation in Allgemeinnarkose immer auch ein Röntgen der Halswirbelsäule durchzuführen. Zur genaueren Diagnose ist eine MR indiziert.

Als Konsequenz bei einer bestehenden polyarthritischen Manifestation im Halswirbelbereich sollte, so der Rheumatologe, die Krankheitsaktivität möglichst vor der Operation reduziert werden. Im Falle von neurologischen Ausfällen ist eine Stabilisierungsoperation nötig.
Singer: "Im Zuge der internen Freigabe halte ich ein HWS-Röntgen oder eine MR in diesen Fällen für verpflichtend." In jedem Fall sollte der Anästhesist über die CP informiert werden. Neben einer "sanfteren" Intubation sollte vor allem die Möglichkeit einer anderen Anästhesieform überlegt werden.
Erblindung
und Wurzeltod
Auch Vaskulitiden wirken sich zwar in peripheren Bereichen nicht so dramatisch aus, bei Befall von Gehirn, Myokard oder Niere können aber Notfälle entstehen. So kann es etwa bei der Arteritis temporalis blitzartig zu einer Mitbeteiligung der Arteria centralis retinae und zur Erblindung kommen, wenn nicht rechtzeitig hochdosiert Kortison verabreicht wird. Auch im Bereich der mesenterialen Gefäße können Entzündungen zu Verschlüssen und Darmnekrosen führen, berichtet Singer.
Vorsicht ist auch geboten, wenn ein Patient mit starken Wirbelsäulenbeschwerden und radikulärer Symptomatik plötzlich - über Nacht - keine Schmerzen mehr hat. "Hier brennt der Hut! Denn dann besteht Verdacht auf einen Wurzeltod. Vor allem, wenn zeitmäßig genau angegeben werden kann, ab wann der Schmerz unvermutet nachgelassen hat", so Singer. Die sofortige Operation sei hier genauso indiziert, wie auch bei Blasenentleerungsstörungen.
Iatrogen
verursachte Notfälle
Schließlich können auch therapeutische Maßnahmen zu akuten Notfällen führen. Neben medikamentös induzierten Ulzera im Bereich des Gastrointestinaltraktes durch Verordnungen von NSAR bei Risikopatienten oder Nebenwirkungen einer Kortikosteroidtherapie kann es auch durch chirurgische Interventionen zu Problemen kommen: Eine Gelenksentzündung nach erfolgter Infiltration sollte, so Singer, engmaschig und gründlich observiert werden: "Eine Infektion eines Gelenkes kann nach wie vor zu Organschäden führen und eine lebensbedrohliche Situation herbeirufen.

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