zur Navigation zum Inhalt
 
4. Juli 2005

Rheumatherapie muss nicht teuer sein

Zwischen den selektiven COX-2-Hemmern Meloxicam, Celecoxib und Rofecoxib existieren in Hinblick auf Wirksamkeit und gastrointestinale Verträglichkeit keine Unterschiede. Dies betonten Experten bei der Veranstaltung "Rheumatherapie in der Allgemeinpraxis", die Mitte Oktober in Wien stattfand. Bei den Kosten gibt es hingegen ausgeprägte Differenzen: Hier schneidet Meloxicam (Movalis®) im Vergleich zu den Coxiben deutlich besser ab.

Wie sich in den letzten Jahren gezeigt hat, ist das Wissen über die verschiedenen COX (Cyclooxygenase)- Isoenzyme und die Auswirkungen der COX-Hemmung noch unvollständig. Beispielsweise hatte der Nobelpreisträger Sir John Vane 1994 postuliert, dass COX-1 sich konstitutiv in nahezu allen Organen, COX-2 hingegen nur in entzündeten Geweben findet.

Wirklichkeit komplexer als Hypothesen

Die Wirklichkeit erwies sich freilich komplexer als die Hypothesen: "Auch COX-2 ist konstitutiv in verschiedenen Organen wie Niere, Gehirn, Rückenmark oder Uterus vorhanden", erklärte Prof. Dr. Eckhard Beubler, Institut für Experimentelle und Klinische Pharmakologie der Universität Graz, bei der Veranstaltung "Rheumatherapie in der Allgemeinpraxis" Mitte Oktober in Wien.
Darüber hinaus deuten etwa die Ergebnisse von Tierversuchen darauf hin, dass COX-2 eine nicht unbedeutende Rolle beim Schutz der Magenschleimhaut spielt. Zuletzt wurde auch eine COX-3 beschrieben, deren Hemmung die zentralen Wirkungen von Paracetamol erklären könnte. "Im menschlichen Gehirn konnte diese Cyclooxygenase - zumindest bisher - aber nicht nachgewiesen werden", so Beubler.
Unbestritten ist, dass selektive COX-2-Hemmer wie Celecoxib, Meloxicam und Rofecoxib genauso wirk- sam wie klassische nicht-steroidale Antirheumatika sind. Im Vergleich zu diesen ist aber ihre gastrointestinale Toxizität signifikant reduziert.
Allerdings zeigte sich in der CLASS-Studie für Celecoxib nur in den ersten sechs Monaten der Therapie eine Überlegenheit gegenüber herkömmlichen NSAR, wobei dieser bei gleichzeitiger Gabe von niedrig dosiertem Aspirin verloren ging.
"Die Auswertung nach einem Jahr ergab keinen Unterschied zwischen Celecoxib und klassischen nicht-steroidalen Antirheumatika, was den Prozentsatz an gastrointestinalen Komplikationen betrifft", erklärte Prim. Dr. Burkhard Leeb, Krankenhaus Stockerau.
Bei gemeinsamer Verabreichung von Meloxicam und ASS bleibt hingegen der Verträglichkeitsvorteil gegenüber Standard-NSAR erhalten. Generell geht Leeb davon aus, dass in Zukunft die Zahl der Patienten, die sowohl ein Antirheumatikum als auch niedrig dosiertes Aspirin benötigen, weiter zunehmen wird.
Ursprünglich kamen die Coxibe mit dem Anspruch auf den Markt, die Gabe eines Magenschutzpräparates unnötig zu machen. Dies fand auch Eingang in die IND-Regelung ("nicht in Verbindung mit Magenschutz"). Besonders gefährdet, NSAR- bedingte Gastroduodenopathien zu entwickeln, sind Patienten über 60 Jahre, weiters solche, die bereits einmal an einem Ulkus litten.
"Als Risikofaktoren gelten auch die gleichzeitige Gabe von Kortikosteroiden, ASS, Antikoagulantien oder Clopridogel sowie eine Dyspepsie", so Leeb. Die Hoffnung, dass durch den Einsatz von Coxiben bei Risikopatienten auf einen Magenschutz verzichtet werden kann, hat sich nicht erfüllt. Auch der Prozentsatz an Dyspepsien wurde durch Einführung der Coxibe nicht reduziert, so Leeb.

Gesamtverträglichkeit beachten

Viel diskutiert wurde in den letzten Jahren ein Ergebnis der VIGOR-Studie: Diese hatte ergeben, dass das Risiko für thrombotisch bedingte kardiovaskuläre Ereignisse unter Rofexocib deutlich höher als unter Naproxen war. Eine Erklärung könnte sein, dass Naproxen ähnlich wie Aspirin die Plättchenaggregation hemmt, während dies auf COX-2-Hemmer nicht zutrifft. "Ob Naproxen tatsächlich kardioprotektiv wirkt, wird kontrovers diskutiert", so Leeb.
Für Meloxicam gibt es keine Hinweise auf ein erhöhtes kardiovaskuläres Risiko im Vergleich zu Standard-NSAR. In seinen Empfehlungen zum Einsatz selektiver COX-2-Inhibitoren hat das englische National Insitute of Clinical Excellence (NICE) festgehalten, dass innerhalb der Gruppe der selektiven COX-2-Hemmer keine Unterschiede hinsichtlich Wirksamkeit und gastrointestinaler Verträglichkeit existieren.
Allerdings ist Meloxicam deutlich preisgünstiger als die Coxibe, für die die Sozialversicherung im letzten Jahr knapp 12 Millionen Euro ausgab, Tendenz weiter steigend, wie Dr. Michael Sokol vom Hauptverband der Österreichischen Sozialversicherungsträger in seinem Referat erklärte. "Das teurere Medikament muss nicht automatisch besser sein", so Sokol. Dazu Leeb: "Ich denke, wir Ärzte sollten durchaus ein wenig an die Ökonomie denken, bevor es andere für uns tun."
Das lang erprobte Meloxicam (Movalis®) kann uneingeschränkt kassenfrei verschrieben werden. Der gastrointestinale Verträglichkeitsvorteil bleibt erhalten, wenn bei Risikopatienten eine Ulcusprophylaxe etwa mit PPIs durchgeführt wird.

Zu diesem Thema wurden noch keine Kommentare abgegeben.

Medizin heute

Aktuelle Printausgaben