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4. Juli 2005

Diskussion um COX-II-Hemmer

COX-II-Hemmer, eine relativ neue Substanzklasse unter den nichtsteroidalen Antirheumatika, werden zur symptomatischen Therapie im Rahmen degenerativer und entzündlicher Erkrankungen des Stütz- und Bewegungsapparates eingesetzt.

Nach den aktuellen Guide- lines des englischen National Institute for Clinical Excellence (NICE), einer staatlichen Organisation, die den britischen National Health Service (NHS) über medizinische Behandlungen in Großbritannien berät, sind alle vier dort zur Zeit erhältlichen Cox-II-Hemmer, entgegen bisherigen oft unterschiedlichen Klassifikationen, nun einheitlich als "selektive COX-II- Hemmer" zu bezeichnen.

Hierzu zählen Celecoxib (Celebrex®), Etodolac (Lodine®), Rofecoxib (Vioxx®) sowie Meloxicam (Movalis®). Durch selektive Blockade des Isoenzyms COX-II der Cyclooxygenase und geringeren Einfluss auf Isoenzym COX-I ist ihr Risiko für die bekannten gastrointestinalen Komplikationen der konventionellen NSAR, wie Ulcera, Blutungen und Perforationen, deutlich reduziert.

Trotz des im Vergleich zu den klassischen NSAR besseren gastrointestinalen Nebenwirkungsprofils wird aber auch bei dieser Wirkstoffgruppe vor einer routinemäßigen, unbedachten Verschreibung gewarnt.

Das gastrointestinale Risiko gegenüber Plazebo bleibt bei Anwendung von COX-II-Hemmern erhöht und die Verordnung dieser Substanzen muss daher ebenso nach klarer Indikationsstellung und sorgfältiger Abwägung des Nutzen-Risiko-Verhältnisses erfolgen. Die ÄRZTE WOCHE sprach mit Prim. Dr. Ferdinand Aglas von der Privatklinik St. Barbara zu Vigaun:

Wo sehen Sie das Einsatzgebiet selektiver COX-II-Hemmer?

AGLAS: Zunächst muss diese Medikamentengruppe genau definiert werden. Das schon länger etablierte Meloxicam und ebenso Etodolac, das allerdings in Österreich nicht verfügbar ist, gehören als gleichwirksame Vertreter wie Celecoxib und Rofecoxib zu dieser Arzneimittelgruppe. Unter den Medizinern werden Cox-II-Hemmer jedoch fälschlicherweise oft auf diese zwei letztgenannten Substanzen reduziert.

Celecoxib und Rofecoxib, auch als Coxibe bezeichnet, dürfen in Österreich nach IND-Regelung nur Patienten, die nach den Kriterien der Österreichischen Gesellschaft für Rheumatologie Risikopatienten für eine NSAR- Gastropathie entsprechen, verschrieben werden. Außerdem dürfen diese nicht gleichzeitig Aspirin, beispielsweise als kardiovaskuläre Prophylaxe, oder eine Magenschutztherapie erhalten. Die in Österreich übliche Risikopatientenregelung deckt sich sehr gut mit der Definition der sogenannten "high risk"-Patienten in den NICE-Guidelines. Hervorzuheben ist die Anamnese vorangegangener gastrointestinaler Komplikationen, wo eindeutig von nachgewiesener Perforation, kompliziertem Ulkus oder Blutung, den so genannten PUBs, die Rede ist.

Lediglich stattgehabte dys- peptischen Beschwerden oder nicht endoskopisch verifizierte Ulzera rechtfertigen nach NICE-Kriterien nicht die Einstufung als Hoch-Risiko-Patient. Meloxicam nimmt eine Mittelstellung zwischen traditionellen NSAR und Coxiben ein und sollte deutlich abgegrenzt werden. Es hat bei nachgewiesener guter Wirksamkeit ein geringes gastrointestinales Risiko und ist kassenfrei uneingeschränkt verschreibbar. In Österreich ist Meloxicam seit 1995 zur Behandlung der Arthrose, der rheumatoiden Arthritis sowie des Morbus Bechterew im Handel.

In den NICE-Guidelines wird eine gleichzeitige Verschreibungsrate von 17-34 Prozent Magenprotektiva und NSAR in Großbritannien beschrieben. Gleichzeitig wird auf Nebenwirkungen dieser Präparate sowie die signifikant erhöhten Kosten hingewiesen. Wie bewerten Sie die gleichzeitige Gabe von Cox-II-Hemmern und Magenschutzpräparaten?

AGLAS: Es gibt hier zwei Philosophien: Einerseits die Gabe traditioneller NSAR mit, andererseits der Einsatz von Coxiben ohne Magenschutz. Dem liegen vor allem pharmakoökonomische Überlegungen zugrunde. Wie auch in den NICE-Richtlinien erwähnt, fehlen aber noch harte, vergleichende Daten, vor allem was die Wirksamkeit und das Nebenwirkungsrisiko beider Vorgehensweisen betrifft.

Einige der Patienten, die NSAR in Kombination mit Magenschutzpräparaten erhalten, könnten sicherlich auf Coxibe umgestellt werden. Es gibt aber auch jene, die unbedingt "ihren Magenschutz" benötigen, beispielsweise mit einer Refluxösophagitis. Pharmakoökonomisch wäre entsprechend der vorliegenden Datenlage die Gabe von Coxiben mit Magenschutz nicht vertretbar, da keine Evidenz für einen zusätzlichen Nutzen vorliegt.

Ist der Zusammenhang gastrointestinaler Komplikationen mit der Einnahme traditioneller NSAR gesichert?

AGLAS: Bei Einsatz traditioneller NSAR in Standarddosierung werden bei 10-20 Prozent peptische Ulzera und bei zusätzlichen 20-40 Prozent leichtere Erosionen der Magenmucosa bei Patienten im Rahmen einer Standarddosierung mit traditionellen NSAR endoskopisch entdeckt. Für diese Läsionen konnte bisher jedoch keine gesicherte Korrelation mit den klinisch relevanten Komplikationen, den PUBs, festgestellt werden.

Wie sieht es mit der Kosteneffektivität von COX-II-Hemmern aus?

AGLAS: Aus dem NICE-Bericht geht hervor, dass die Kosteneffizienz der COX-II-Hemmer hauptsächlich für die Gruppe der "high risk"-Patienten Vorteile bringt. Kostenanalysen von Cox-II-Hemmern und klassischen NSAR haben darüber hinaus gezeigt, dass die Gesamttherapiekosten von den Medikamentenkosten im Wesentlichen bestimmt werden. Meloxicam stellt unter den COX-II-Hemmern insgesamt die wirtschaftlichste Therapieoption dar.

Wie sieht es mit dem kardiovaskulären Risiko (Myokardinfarkte, Schlaganfall, Thrombenbildungen, etc.) durch COX-II-Hemmer aus? Die Autoren einer kürzlich veröffentlichten Metaanalyse (JAMA, August 22/29, 2001 - Vol 286, Nr.8) weisen auf die mögliche Überlegung hin, dass je selektiver ein COX-II-Hemmer wirkt, das heißt je besser auch sein Nebenwirkungsprofil bezüglich gastrointestinaler Komplikationen ist, desto höher könnte auch sein prothrombotisches Potenzial sein. Andererseits je größer das gastrointestinale Risiko, desto höher die kardioprotektive Wirkung?

AGLAS: Das für Rofecoxib versus Naproxen beschriebene erhöhte kardiovaskuläre Risiko wurde nun in der erwähnten Metaanalyse im Vergleich zu Plazebo bestätigt und ebenso für Celecoxib gezeigt. Es gibt hier kontroverse Diskussionen, ob des Studiendesigns und ob es sich um substanzspezifische oder COX-II-mediierte Effekte handelt. Eine ausreichende Datenlage fehlt noch. Für Meloxicam gibt es trotz selektiver COX-II- Hemmung keinen Hinweis auf ein erhöhtes kardiovaskuläres Risiko. Ärzte sollten daher selektive und nicht-selektive Präparate differenziert und den individuellen Bedürfnissen des jeweiligen Patienten angepasst, auch mit pharmakoökonomischem Hintergrund, einsetzen.

Dr. Myriam Hanna-Klinger, Ärzte Woche 37/2001

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