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Dermatologie 12. Juli 2005

Bei "Wurstzehen" auch an Schuppenflechte denken

Für eine frühe Diagnose der Psoriasis Arthritis sind die Aufmerksamkeit des Hausarztes und die interdisziplinäre Zusammenarbeit von Dermatologen und Rheumatologen erforderlich.

Rund 50.000 Menschen leiden in Österreich unter Psoriasis Arthritis (PsA), bei der Hautbefall durch Schuppenflechte mit Gelenkentzündungen verknüpft ist. Das komplexe Krankheitsbild wird jedoch häufig nicht oder zumindest lange nicht erkannt, warnten Rheuma- und Haut-Experten im Vorfeld des ersten „Internationalen Psoriasis-Tages“ am 29. Oktober 2004. Häufigste Ursache für die oftmals erst sehr spät erfolgende Diagnose ist der zu wenig ganzheitlich ausgerichtete Blick des behandelnden Arztes: Der Dermatologe fragt den Psoriatiker zu selten danach, ob ihm die Gelenke oder der Rücken wehtun, der Rheumatologe nimmt oft die Hautveränderungen nicht wahr. Mit einem Wort: Weder der Patient noch der Arzt sehen oft einen direkten Zusammenhang. Gefordert ist in diesem Zusammenhang auch die besondere Aufmerksamkeit des Hausarztes, der das gesamte Beschwerdebild seines Patienten am besten kennt.

Fachübergreifende Anamnese gibt Aufschluss

„Man müsste schon in die Lehrbücher schreiben, dass bei Psoriasis nach Wirbelsäulenproblemen und Beschwerden an Fingern und Zehen zu fragen ist“, forderte Prim. Doz. Dr. Attila Dunky, Präsident der Österreichischen Gesellschaft für Rheumatologie und Rehabilitation, Vorstand der 5. medizinischen Abteilung mit Rheumatologie im Wiener Wilhelminenspital. Was unter anderem eine Diagnose zusätzlich erschwert: Die Symptome an den Gelenken treten unter Umständen erst Jahre nach den ersten psoriatischen Hautsymptomen auf. „Die Hautveränderungen gehen bei ungefähr 75 Prozent der Betroffenen dem Gelenkbefall bis zu zehn Jahre voraus“, erklärte Prof. Dr. Werner Aberer, Präsident der Österreichischen Gesellschaft für Dermatologie und Venerologie, und Leiter der Abteilung für Umweltdermatologie an der Medizinischen Universität Graz. „Das bedeutet, dass eigentlich die Dermatologen jene Ärzte sind, die diese Erkrankung und den rheumatologischen Anteil als Erste bemerken könnten. Im Praxisalltag ist dies aber viel zu selten beziehungsweise erst sehr spät der Fall, wie verschiedene Untersuchungen bestätigt haben. In Deutschland beispielsweise vergehen durchschnittlich 2,4 Jahre, bis ein Patient mit manifester Psoriasis Arthritis an einen Spezialisten überwiesen wird.“ Bei der PsA handelt es sich um eine rheumatologische Erkrankung, die frühzeitig diagnostiziert werden sollte, um ein rasches Fortschreiten zu vermeiden. Prof. Dr. Josef Smolen, Leiter der Rheumatologie am Wiener AKH und Krankenhaus Lainz: „Dabei ist zu bedenken, dass eine Psoriasisarthritis gar nicht so selten auch ohne sichtbaren Hautbefall bestehen kann.“ PsA kann prinzipiell alle Gelenke und gelenksnahen Strukturen befallen, die häufigste Form ist ein so genannter oligoartikulärer Befall, bei dem bis zu fünf Gelenke betroffen sind. Am häufigsten sind das Knie-, Sprung- und Zehengelenke, es können aber auch die Wirbelsäule, das Kreuzbein oder die Fingergelenke beteiligt sein. Sind die Finger- und Zehengelenke betroffen, kann gleichzeitig eine Nagelpsoriasis bestehen. Typisch ist das häufige Erscheinungsbild der „Wurstzehe“ oder des „Wurstfingers“. Die negativen Auswirkungen auf die Lebensqualität sind oft gravierend. Neben den lokalen Beschwerden leiden die Patienten unter den Auswirkungen der chronischen Entzündung: Sie fühlen sich ständig müde und matt.

Massiv erhöhte Sterblichkeit

Bei PsA handelt es sich um eine lebenslange chronische Erkrankung. Schlimm ist für viele Patienten daher auch die fehlende Perspektive. „Bei etwa der Hälfte der Betroffenen kommt es trotz herkömmlicher Therapie zur Progression der schädigenden Veränderunggen in den Gelenken mit zunehmender Deformierung“, betonte Dunky. „Das stellt nicht nur eine massive Behinderung dar, auch die Mortalität steigt.“ Eine kanadische Studie hat gezeigt, dass die Sterblichkeit bei Patienten mit PsA im Vergleich zur Gesamtbevölkerung um etwa 60 Prozent erhöht ist. Die häufigsten Todesursachen sind Störungen der Kreislauf- oder Atemfunktion. Dunky: „Es ist daher für uns Rheumatologen von großer Bedeutung, dass jetzt neue Therapieformen angeboten werden, die eine effektivere Behandlung ermöglichen.“

Neue Therapieoptionen

Bisher standen zur Behandlung der PsA topische Kortikoide, Vitamin D-Präparate und Vitamin A-Abkömmlinge, Cyclosporin A, Methotrexat sowie die PUVA-Therapie zur Verfügung. Kürzlich wurde eine innovative Therapie mit dem monokolonalen Antikörper Infliximab (Remicade®) auch für die Psoriasis-Arthritis zugelassen. Die moderne Substanz verbessert nicht nur die quälenden Gelenkschmerzen massiv, sondern auch die belastenden Hautsymptome. Infliximab ist bereits seit dem Jahr 2000 bei chronischer Polyarthritis, Morbus Bechterew und Morbus Crohn zugelassen. Infliximab bindet ganz gezielt das für verschiedene entzündliche Prozesse verantwortliche Zytokin TTNF-alpha, das auch bei PsA in erhöhten Mengen nachweisbar ist. Für die Behandlung der PsA muss Infliximab sechs bis acht Mal im Jahr als Infusion über zwei Stunden beim Arzt verabreicht werden. Die Verschreibung ist chefarztpflichtig und muss durch einen Rheumatologen nach definierten Kriterien erfolgen.

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