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12. Juli 2005

Polymyalgia rheumatica früh erkennen

Die Polymyalgia rheumatica (PMR) ist eine der häufigsten entzündlich-rheumatischen Erkrankungen. Die Diagnose erfordert Erfahrung mit dem oft unspezifischen klinischen Erscheinungsbild.

Charakteristisch für die Autoimmunerkrankung sind Muskelschmerzen in Schulter- und Beckengürtel, subfebrile Temperaturen oder Fieber, reduzierter Allgemeinzustand, Gewichtsverlust und oft eine depressive Verstimmung. Frauen erkranken doppelt so häufig wie Männer, mit einem Gipfel im siebten Lebensjahrzehnt. Es gibt praktisch keine Erkrankungen vor dem 40. Lebensjahr.
20 Prozent der Patienten mit PMR haben zusätzlich eine Arteriitis cranialis oder temporalis. Letztere kann den frontalen oder parietalen Ast des Gefäßes betreffen, das dann verhärtet, pulslos und oft druckschmerzhaft ist. 15 Prozent der PMR-Patienten berichten über Sehstörungen. Letztere können sehr vielgestaltig sein. Möglich sind etwa kurzzeitiges Sternchen- oder Schleiersehen. Zusätzlich besteht die Gefahr der Erblindung. Bei einem Zentralarterienverschluss bleiben noch sechs Stunden Zeit, um hochdosiert Glukokortikoide zu geben.

Diagnostischer Wegweiser

Diagnostisch wegweisend bei der PMR – doch nicht immer eindeutig – ist die Histologie aus einer Temporalarterienbiopsie: Typisch sind eine entzündliche Gefäßwandverdickung, ein nahezu vollständiger Gefäßverschluss und mehrkernige Riesenzellen. Laborparameter sind unspezifisch. Die Blutsenkungsgeschwindigkeit (BSG) ist fast immer deutlich erhöht, ebenso das C-reaktive Protein. Muskelenzyme sind normal. Oft wird das prompte Ansprechen auf eine Glukokortikoidtherapie als diagnostisch beweisend angesehen. Wenn nach ein paar Tagen keine Besserung eintritt, sollte nach einer anderen Diagnose gesucht werden.
Problematisch sind atypische Verläufe, wie der deutsche Rheumatologe Prof. Dr. Frank Buttgereit von der Charité, Berlin, bei der 110. Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Innere Medizin in Wiesbaden berichtete: Eine 70-jährige Patientin hatte nur Allgemeinsymptome mit Gewichtsverlust und subfebrilen Temperaturen. Erst nach langen und intensiven Untersuchungen – die Ärzte fahndeten zunächst nach einem Malignom oder einer Endokarditis, eine Temporalarterienbiopsie war negativ – fanden sich schließlich bei einer Positronenemissionstomographie (PET) deutliche Zeichen einer Arteriitis der großen Gefäße, einschließlich der Aorta. Ein derartiger Befund kommt bei etwa zehn Prozent der PMR-Patienten vor. Wichtigste Differentialdiagnose – außer etwa Syphilis, Tuberkulose oder Systemischem Lupus Erythematodes, die alle ausgeschlossen werden konnten – war eine Takayasu-Arteriitis, die sich klinisch und histologisch ähnlich darstellen kann. Einzig das Alter der Patientin gab letztlich den Ausschlag zur Diagnose PMR. Es sei als Rarität anzusehen, wenn jemand in so hohem Alter eine Takayasu-Arteriitis habe, so Buttgereit.
Auch die Late Onset Rheumatoid Arthritis (LORA) lasse sich oft zunächst nicht von einer PMR unterscheiden, sondern erst, wenn im Verlauf knöcherne Erosionen vorkommen. Hilfreich kann im Zweifelsfall der Nachweis von Antikörpern gegen zyklische citrullinierte Peptide (CCP) sein. Sie sind bessere Marker als der Rheumafaktor und immerhin bei 54 Prozent der LORA-Patienten, nicht aber bei PMR zu finden.

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