zur Navigation zum Inhalt
 
4. April 2006

Harntransportstörungen bei Kindern

Bedingt durch den standardisierten Einsatz des pränatalen Ultraschallscreenings werden Harntransportstörungen (HTS) in einer sehr frühen Phase der kindlichen Entwicklung diagnostiziert. In den Verlaufsformen zeigen sich deutliche Unterschiede. In allen Fällen ist die Differenzierung zwischen einer relevanten Obstruktion oder einer passageren Dilatation ohne funktionelle Auswirkung auf die renale Funktion von großer Bedeutung.

Fetale Anomalien der ableitenden Harnwege finden sich in 0,2-0,4 Prozent aller Schwangerschaften, wobei diese meistens zwischen der 28.-30. Schwangerschaftswoche diagnostiziert werden.
In unserem eigenen Krankengut fand sich in der Mehrzahl der Fälle eine Hydronephrose mit und ohne Obstruktion, ein Megaureter, eine HTS bei vesikoureteralem Reflux (VUR), eine pathologische Doppelniere eventuell mit Ureterocele oder eine infravesikale Obstruktion.
Jede Obstruktion geht mit einer Nierenhohlraumerweiterung einher, jedoch nicht jede Dilatation bedeutet, dass eine klinisch relevante Obstruktion vorliegt.
In allen Fällen ist daher die Differenzierung zwischen einer relevanten Obstruktion oder einer passageren Dilatation ohne funktionelle Auswirkung auf die renale Funktion von großer Bedeutung.
Durch die Ära der Ultraschalldia-gnostik hat sich ein deutlicher Unterschied in den Verlaufsformen gezeigt, sodass man davon ausgehen kann, dass lediglich zirka 20-30 Prozent der ursprünglich pränatal auffälligen Nieren einer chirurgischen Therapie bedürfen.
Während früher die Operations-indikationsstellung aufgrund der klinischen Auffälligkeiten mit Abdominalgien, Erbrechen, Harnwegsinfektion, einem palpablen abdominalen Tumor oder einer Gedeihstörung eindeutig gegeben war, hat man heute in der Regel mit asymptomatischen Hydronephrosen zu tun, die im Rahmen einer Routine-Ultraschall-Untersuchung auffällig werden.
Wenn eine HTS erst in der Säuglingsperiode oder im Kindesalter auffällig wird, so präsentieren diese Patienten meist einen fieberhaften Harnwegsinfekt. Gerade der Harnwegsinfekt im Säuglings- und Kindesalter stellt eine ernstzunehmende Erkrankung dar, die einer raschen diagnostischen bildgebenden und funktionellen Abklärung und einer prompten Therapie bedarf.
Im ersten Lebensjahr wird bei fieberhaften Erkrankungen in etwa fünf Prozent eine Harnwegsinfektion als Ursache diagnostiziert. Mit einer Inzidenz von bis zu 85 Prozent tritt eine Nierenbeteiligung in dieser Altersgruppe besonders häufig auf. Dabei kann in etwa 20-40 Prozent ein vesikoureteraler Reflux nachgewiesen werden.
Das diagnostische Management der HTS ist in Abb. 1 dargestellt.
Die Nierenbeckenkelchdilatation bezeichnet jede Form der Dilatation des Pyelon und der Kelche unabhängig davon, ob eine relevante Obstruktion vorliegt oder nicht. In einigen Fällen kann die Hydronephrose jedoch auch ein Resultat eines VUR darstellen.

Sonographie

Die Sonographie ist das primäre Instrument in der Evaluation und Verlaufskontrolle der Hydronephrose (siehe Abb.2). Die erste postnatale Sonographie sollte in der Regel zwischen dem dritten und vierten Lebenstag erfolgen, da die Durchführung dieser Untersuchung zu einem früheren Zeitpunkt aufgrund des transienten Zustandes der Dehydratation mit herabgesetzter GFR zu einem falsch negativen Befund führen könnte.
Bei Vorliegen von klinischen Symptomen, dem Verdacht auf eine infravesikale Obstruktion, eines Oligohydramnions oder einer pathologischen Einzelniere wird der Ultraschall schon unmittelbar postnatal durchgeführt.
Neben der sonographischen Beurteilung der Niere und des Nierenhohlraumsystems sollte aber auch die Harnblase mit ihrem Füllungszustand und das eventuelle Vorliegen eines dilatierten Harnleiters beurteilt werden.

Diuresenephrogramm

Das Isotopennephrogramm (ING) Tc 99m-MAG3 dient der Bestimmung der seitengetrennten Nierenfunktion und der Harnabflussverhältnisse. Optimaler Zeitpunkt zur Durchführung dieser Untersuchung ist nach der 4.-6. Lebenswoche. Bei Frühgeborenen sollte das Alter nachkorrigiert werden.
Wesentlich ist eine ausreichende Hydrierung vor Untersuchungsbeginn - zur gewohnten oralen Flüssigkeitszufuhr zusätzlich auch parenterale Substitution: für Säuglinge und Kleinkinder bis zum Ende des 2. Lebensjahres mit 20ml/kg KG /h in der 1. Stunde vor Untersuchungsbeginn und anschließend 10ml/kg KG/h bis Untersuchungs-ende. Kinder ab dem 3. Lebensjahr: 2 Stunden vor Start bis Untersuchungsende 10ml/kg KG/h.
Ein Katheterismus empfiehlt sich beim Vorliegen eines VUR und einer Blasenentleerungsstörung (zum Beispiel bei einer neurogenen Blase). Bei Kindern mit bestehender Blasenkontrolle sollte die Harnblase vor Untersuchungsbeginn entleert werden.
Für die Beurteilung werden der seitengetrennte Funktionsanteil und der Nuklidabfluss nach Furosemidgabe herangezogen. Sollte das Ergebnis des ING nicht eindeutig sein, so empfiehlt sich neben engmaschiger Ultraschalluntersuchungen eine Wiederholung des ING nach 3-6 Monaten.

Miktionszystourethrographie

Die MCU kommt bei allen Formen der Hydronephrose zum Einsatz, da ein dilatiertes Hohlraumsystem auch auf einen VUR zurückzuführen ist. In zirka 10 Prozent aller Patienten mit Ureterabgangsstenose findet sich zusätzlich ein VUR. Auch kann ein hochgradiger VUR sekundär zu einer Ureterabgangstenose (Kinking bei hochgradig megasiertem Ureter) führen.

Weitere Untersuchungsmethoden

Das i.v.- Urogramm zählte früher zu den diagnostischen Eckpfeilern in der Abklärung der HTS. Sie wurde zunehmend durch die MAG3- Szintigraphie, die eine seitengetrennte Funktionsbestimmung ermöglicht, ersetzt.
Dennoch bietet das i.v.-Urogramm eine gute Aussage über topographische Verhältnisse und ist somit aus der Diagnostik der Hydronephrose besonders in speziellen Fragestellungen (Harnleiterverlauf, Doppelsysteme, komplexe Malformationen etc.) nicht wegzudenken.
Die Magnetresonanztomographie (MR-Urographie) gewinnt zunehmend an Bedeutung, insbesondere als Ersatz für das i.v.-Urogramm.
Die Computertomographie und die Doppler-Sonographie stellen ergänzende Untersuchungen in der Diagnostik der HTS dar.
Die retrograde Pyelographie wurde weitgehend ersetzt. Möglicherweise erhält sie jedoch bei zunehmendem Einsatz minimal invasiver Techniken wiederum vermehrt einen Stellenwert in der präoperativen morphologischen Abklärung.
An unserer Abteilung werden alle prä- und postnatal diagnostizierten Patienten bis zum Zeitpunkt der exakten Diagnosestellung mit Festlegung des weiteren Procederes unter eine antibiotische Dauerprophylaxe gestellt.
Es hat sich gezeigt, dass bei den pränatal diagnostizierten Patienten mit antibiotischer Dauerprophylaxe ein um zehn Prozent geringerer Nierenparenchymverlust nachweisbar war, als bei den Patienten ohne pränataler Diagnose der HTS, die erst durch einen fieberhaften HWI auffällig wurden.
Dennoch unterliegt der Stellenwert der pränatalen Diagnostik einer HTS in der Literatur zum Teil einer sehr unterschiedlichen Einschätzung. In allen Fällen sollten die Eltern über die Frühsymptome eines Harnwegsinfektes entsprechend aufgeklärt werden.

 detail
 detail

OA Dr. Elisabeth Frigo, Ärzte Woche 18/2001

Zu diesem Thema wurden noch keine Kommentare abgegeben.

Medizin heute

Aktuelle Printausgaben