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30. Juni 2005

Zappelphilipp: Lebhaft oder psychisch krank?

"Ob der Philipp heute still wohl bei Tische sitzen will? Also sprach in ernstem Ton der Papa zu seinem Sohn, und die Mutter blickte stumm auf dem ganzen Tisch herum...." Ob der Arzt Dr. Heinrich Hoffmann in seinem im Jahr 1845 erschienenen "Zappelphilipp" schlicht ein aufgewecktes Kind beschrieben hat oder aber eines mit einer "Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung" (ADHS), lässt sich nicht klären. Doch die Situation von Familien mit einem "ADHS-Kind" ist mit dieser Szene auf den Punkt gebracht: lebhafte, unruhige Kinder und schier zur Verzweiflung getriebene Eltern.

Drei bis zehn Prozent aller Kinder sind von einer ADHS betroffen, Buben zehnmal häufiger als Mädchen. Der Erkrankungsbeginn liegt meist im Vorschulalter. Nicht jedem temperamentvollen, unkonzentrierten und impulsiven Kind sollte jedoch vorschnell die Diagnose "ADHS" umgehängt werden. Um einen Verdacht abzuklären, sind Kurzfragebögen geeignet, die Eltern und Lehrer ausfüllen können. Eine ausführliche Untersuchung entsprechend den Kriterien nach ICD-10 oder DSM-IV sollte in jedem Fall anschliessen, um bei leichten temporären Aufmerksamkeitsproblemen und gelegentlicher motorischer Unruhe die Diagnose "ADHS" nicht fälschlicherweise zu stellen.

Vor allem zum Schuleintritt fällt es vielen Eltern auf: Ihr Kind kann nicht ruhig sitzen und sich nicht konzentrieren. Viele suchen dann Rat und Hilfe bei ihrem Hausarzt.

"Denken Sie bei Kindern, die sehr unruhig und unkonzentriert sind und nur sehr kurz ihre Aufmerksamkeit auf ein und dieselbe Tätigkeit richten können auch an eine Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung", rät Mag. DDr. Helmut Niederhofer, FA für Psychologie und Neurologie, Psychologe und Psychotherapeut am KH Reutte/Tirol. Zahlreiche Untersuchungen belegen eine Prävalenz dieser Störung von drei bis 10 Prozent im Kindesalter. Buben sind zehnmal häufiger betroffen als Mädchen.

Die Diagnose sorgfältig stellen

"Bevor allerdings die Diagnose mit all ihren therapeutischen Konsequenzen gestellt wird, sollte unbedingt eines der zur Verfügung stehenden Erhebungsinstrumente wie die Conner- oder Reisel-Skalen oder das Hypeschema angewandt werden", betont Niederhofer.

"Denn die klinische Diagnose allein reicht nicht für die Feststellung ?ttention deficit hyperactivity disorder?(ADHD) aus. Oft kann die klinische Momentaufnahme in Verbindung mit den Angaben der Eltern, die auch Ausdruck einer pathogenen Familienstruktur sein können, durch ein standardisiertes Erhebungsinstrument nicht bestätigt werden", gibt Niederhofer zu bedenken.

Den Fragebögen zur Diagnostik ist gemeinsam, dass sie die Einschätzung von Eltern, Lehrern und sonstigen Bezugspersonen berücksichtigen. Das Verhalten von Kindern in verschiedensten Situationen wird erfasst. IQ-Tests hingegen sind kein probates Diagnostikum, da das ADHD intelligenzunabhängig ist.

Kriterien nach DSM IV

"Die Diagnose einer ADHD kann dann gestellt werden, wenn ein Kind folgende Symptome in einer bestimmten Häufigkeit aufweist: eine verminderte Aufmerksamkeit und/oder Hyperaktivität/Impulsivität. Der Beginn der Störung liegt in der frühen Kindheit, und die Störung muss über einen Zeitraum von wenigstens sechs Monaten vorhanden sein", nennt Mag. DDR. Helmut Niederhofer die operationalisierten diagnostischen Kriterien, wie sie in der vierten Auflage des Diagnostischen und Statistischen Manuals der "American Psychiatric Association?(DSM IV) aufgeführt sind. Die ADHD führt zu Beeinträchtigungen in mindestens zwei Bereichen, also in Schule, Familie und bei Erwachsenen am Arbeitsplatz, denn die ADHD wird in zunehmendem Maße auch bei Erwachsenen diagnostiziert und behandelt", betont Niederhofer und ortet einen erheblichen Wandel in der psychiatrischen Praxis: "Vor kurzem noch war es anerkannte Meinung, dass die Symptome der ADHD in der Adoleszenz abnehmen und im Erwachsenenalter sistieren würden."

Ein weiteres Diagnosekriterium: Die Symptome treten nicht als Folge anderer psychiatrischer Erkrankungen auf. Niederhofer: "Mit der ADHD werden außerdem zahlreiche andere Symptome in Verbindung gebracht: eine verminderte Frustrationstoleranz, Affektausbrüche, Eigensinnigkeit, rechthaberisches Verhalten, ein vermehrter Bedarf an Zuwendung, eine labile Stimmungslage wie depressive Verstimmung oder Erregungszustände, Ablehnung durch Gleichaltrige und ein schlechteres schulisches Leis- tungsniveau."

Bei Kindern mit einer ADHD ist die Prävalenz umschriebener Entwicklungsstörungen schulischer Fertigkeiten und Verhaltensstörungen (aggressives Verhalten gegenüber Mitmenschen und Tieren, Zerstören von Gegenständen, Lügen, Wegnehmen und verschiedenste andere Regelverstöße) erhöht.

Ausgeschlossen werden müssen andere psychiatrische Erkrankungen wie zum Beispiel eine geistige Behinderung oder eine schwere Entwicklungsstörung. "Hingewiesen werden muss auf die große Komorbidität. Denn eine spezifisch medikamentöse Therapie mit Methylphenidat (Ritalin®) oder Amphetaminen ist zumeist nur bei einem reinen ADHD zielführend", so Niederhofer. Was sagt man den Eltern über die Prognose? "Eine Reihe von longitudinalen Studien an Kindern mit einer ADHD belegten ein deutlich erhöhtes Risiko von Alkohol- und Nikotinabusus, Schulausschlüssen und insbesondere bei Verhaltensstörungen Konflikte mit dem Gesetz in der Adoleszenz", weiß Niederhofer. Dabei müsse aber auf die gute kompensatorische Wirkung einer stabilen Umgebung hingewiesen werden. Die Hyperkinesie legt sich fast immer in der postpubertären Phase, die Aufmerksamkeitsstörung kann persistieren, jedoch durch weitere Trainingsprogramme und Verhaltenstherapie deutlich gebessert werden. Das oben erwähnte deutlich erhöhte Risiko besteht, ist aber fast nur in Fällen von Therapieabbrüchen von Relevanz.

"Am zielführendsten ist immer eine Kombination zwischen Verhaltenstherapie und Medikamenten", sagt Niederhofer zur Behandlung einer ADHD. In Österreich wird Methylphenidat (Ritalin®) am häufigsten eingesetzt.

"Eltern befürworten aufgrund des massiven Leidensdruckes meistens eine medikamentöse Unterstützung", weiß Niederhofer aus Erfahrung, aber die Eltern sollten immer auf die Notwendigkeit einer zusätzlichen Verhaltens- oder Familientherapie hingewiesen werden.

Weitere Substanzen zur Behandlung

Zur Behandlung kämen weiters auch Amphetamine und MAO-Hemmer in Frage. In zahlreichen plazebokontrollierten Studien führten Amphetamine und Methylphenidat bei mindes- tens 75 Prozent der Kinder mit einer ADHD zu einer mäßigen bis deutlichen Besserung. Die Aufmerksamkeit nimmt zu, Hyperaktivität und Impulsivität nehmen ab. Bessere Beziehungen zu anderen Kindern sind die Folge. Eine euphorische Stimmungslage wurde nicht induziert, Toleranzentwicklungen nicht beobachtet. D-Amphetamin ist ebenso effektiv wie Methylphenidat und viele Patienten, die nicht optimal auf das eine Medikament ansprechen, erfahren durch das andere eine Besserung. D-Amphetamin weist eine längere Wirkdauer auf und muss im Tagesverlauf seltener verabreicht werden (2-3 x tgl. gegenüber 3-4 x tgl. bei Methylphenidat).

Weitere Substanzen mit einer dem Plazebo überlegenen Wirksamkeit ist das trizyklische Antidepressivum Desipramin. Im Vergleich zu Amphetaminen und Methylphenidat sprechen aber deutlich weniger Patienten darauf an und das Ausmaß der Symptomreduktion ist nur gering. Selektive Serotonin-Wiederaufnahme-Inhibitoren sind bei Erwachsenen mit einer ADHD unwirksam. Zu einer Toleranzentwicklung unter Stimulanzientherapie käme es bei aufmerksamkeits-/aktivitätsgestörten Kindern nur selten.

"Bei den Amphetaminen und bei Methylphenidat handelt es sich um solide geprüfte Pharmaka", sagt Niederhofer, betont aber die essenzielle Bedeutung eines sorgfältigen klinischen Monitoring.

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