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17. Oktober 2005

Enuresis oder Harninkontinenz?

Auch bei kleinen Kindern muss zwischen einer Enuresis und einer Harninkontinenz differenziert werden, empfiehlt die International Incontinence Society. Tatenloses Zuwarten, ob die Kinder von selbst vollständig trocken werden, ist nicht angebracht. Spätestens wenn Kinder nach dem vierten Lebensjahr noch regelmäßig tagsüber einnässen, ist eine nähere Abklärung indiziert.

„Mein Kind ist nass, mein Kind braucht noch Windeln, mein Kind war schon trocken und ist jetzt wieder nass. Das sind Aussagen, die Sie im Ordinationsalltag nahezu täglich hören“, eröffnete Dr. Marcus Riccabona, Leiter des Departments für Kinderurologie, Krankenhaus der Barmherzigen Schwestern, Linz, seinen Vortrag „Das nasse Kind“ am 1. Symposium Kinderurologie und Kindernephrologie in Wien. „Entsprechend den Empfehlungen der International Incontinence Society muss heute auch bei Kindern zwischen einer Enuresis und einer Harninkontinenz unterschieden werden“, betonte der Experte. Ein Kind mit Enuresis nässt nur nachts ein, tagsüber ist es völlig asymptomatisch, unauffällig und auch trocken. Ein harninkontinentes Kind dagegen nässt tagsüber ab und zu oder immer unfreiwillig ein. Riccabona: „Man kann es sich nicht so leicht machen und den Dingen ‚freien Lauf’ lassen. Kinder, die nach dem vierten Lebensjahr noch regelmäßig tagsüber einnässen, bedürfen einer näheren Abklärung.“

Basisdiagnostik der Enuresis

Die Basisdiagnostik der monosymptomatischen Enuresis umfasst neben der Anamnese eine körperliche Untersuchung, die Ultraschall-Untersuchung von Niere und Blase sowie die Restharnmessung, eine einfache Harnuntersuchung und das Miktionsprotokoll. Je nach Befund und Wunsch der Eltern werden therapeutisch eine Verhaltenstherapie, eine Pharmakotherapie oder eine Konditionierungsbehandlung angeboten. Häufigste Ursache der Harninkontinenz ist eine gestörte Funktion der Harnblase. Dieser kann ein Problem der Blasenfüllung und/oder der Blasenentleerung zugrunde liegen, die Störung kann jedoch auch den Detrusor betreffen oder durch die komplizierte nervale Innervation der Blase verursacht sein. Eine sorgfältige Anamnese und die klinische Untersuchung inklusive Harnstatus und Miktionsprotokoll sind obligat. Bereits dann kann die vorläufige Diagnose Harninkontinenz gestellt werden. Der nächste diagnostische Schritt ist eine Sonographie der Nieren und der Blase mit Restharnbestimmung. „Vor allem beim etwas älteren Kind ist es sinnvoll, zusätzlich eine Harnstrahlanalyse mit Bestimmung der Beckenbodenaktivität zu veranlassen“, erklärte der Urologe. Bei Verdacht auf eine neurogene Störung ist eine Video-Urodynamik indiziert. Bei Kindern mit rezidivierendem Harnwegsinfekt wird zusätzlich ein Miktionszystourethrogramm gemacht.

Die drei Formen der Harninkontinenz

Erst nach diesen Untersuchungen erfolgt die Klassifikation in nicht-neurogene, neurogene oder strukturelle Harninkontinenz. Am häufigsten tritt die nicht-neurogene Form auf. Unterschieden wird zwischen Urge-Syndrom, Lazy-Voider-Syndrom und Dysfunctional Voiding. Beim Urge-Syndrom besteht ein Problem der Füllungsphase. Die verminderte funktionelle Blasenkapazität bedingt eine sehr hohe Miktionsfrequenz. Durch die Anamnese und das Miktionsprotokoll ist es leicht zu diagnostizieren. Bei Bedarf wird es mit Uroflow und – beim Infektkind – mit MCU ergänzt. Die Therapie besteht in einem Blasentraining mit schrittweiser Hinauszögerung der Miktion. In manchen Fällen ist eine unterstützende Medikation mit Oxybutinin oder Tolterodin nötig. Beim Lazy-Voider-Syndrom besteht ein Problem der Entleerungsphase. Das sind jene Kinder, die sehr selten zur Toilette gehen, die nie „müssen“, auch wenn sie schon zappeln, die die Miktion hinauszögern. Ihre Blasenkapazität ist zu hoch. Therapeutisch versucht man das Kind an eine regelmäßige Blasenentleerung zu gewöhnen (sog. timed voiding), eventuell mit Hilfe einer Signaluhr.„Beim Dysfunctional Voiding, einem Problem der Entleerungsphase, besteht während der Miktion eine Dyssynergie zwischen Detrusor-Muskel und Beckenboden“, erklärte Riccabona. „Diese Kinder gehen weder ’groß’ noch ‚klein’ aufs Klo.“ Bei allen drei Formen der kindlichen Harninkontinenz wird primär mit einer Verhaltenstherapie begonnen. Diese umfasst Information, Motivation, Edukation, Miktionstagebuch, kindgerechte Toilette, Trinkgewohnheiten und Hygiene. Die Urotherapie besteht vor allem aus Biofeedback- (Uroflow EMG) und Beckenbodentraining. Bewährt hat sich die Beiziehung eines Kinderpsychologen sowie eines Spezialisten für Stuhlmanagement. Die Ursachen der neurogenen Harninkontinenz sind meist angeboren. In Frage kommen Spina bifida (MMC), tethered cord, Sakralagenesie und andere anorektale Fehlbildungen. Das therapeutische Management erfolgt standardisiert (siehe Tabelle). Eine neue Möglichkeit ist die intravesikale Einspritzung von Botulinum Toxin A in den Detrusor-Muskel unter Aussparung des Trigonoms. Der Effekt hält in etwa elf Monate, die Anwendung kann wiederholt werden. Als häufigste Ursachen der strukturellen Harninkontinenz nannte Riccabona die Harnleiterektopie, Blasendivertikel, vesicorenalen Reflux, ektope Ureterocele, Harnröhrenklappe, penile Epispadie und Blasenekstrophie-Epispadie. „Die Interaktion von Darm und Harn führt zu Langzeitproblemen wie chronische bakterielle Kolonisation, metabolische Störungen, Schleim- und Steinbildung, Perforation und erhöhtes Tumorrisiko nach Jahren“, berichtete der Experte. Die Therapie erfolgt überwiegend operativ.

Sabine Schneider, Ärzte Woche 29/2004

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