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17. Oktober 2005

Pharmakologische Tipps bei Kindern

Dem wichtigsten Leitsatz der Pädiatrie „Kinder sind keine kleinen Erwachsenen“ muss besonders bei der Pharmakotherapie Rechnung getragen werden. Eine noch nicht abgeschlossene hepatische Enzymausstattung, verzögerte Eliminationszeiten, unterschiedliche Verteilung – es gilt viele Parameter zu berücksichtigen. Konkrete Richtlinien für eine altersgerechte Medikation bietet die folgende Übersicht.

„Vor allem die großen Gewichtsunterschiede, auch innerhalb der Patientenpopulation, sind relevant“, erklärte der Kinderdermatologe Prof. Peter Höger, Hamburg, auf der 19. Fortbildungswoche für praktische Dermatologie und Venerologie 2004 in München.

Besonderheiten bei oraler und transkutaner Resorption

Was die orale Resorption angeht, sind die wesentlichen Bestimmungsgrößen beim Neugeborenen allesamt vermindert, also Magensäure-Sekretion, Magenentleerungszeit, Darmmotilität und Gallensäure-Sekretion. Auch die Darmflora wird erst erworben. Ab dem Säuglingsalter (Lebensalter vier Wochen bis zwölf Monate) sind diese Parameter im Normbereich – bis auf die verlängerte Magenentleerungszeit. Diese hat unmittelbare Konsequenzen für die Intervalle, in denen dosiert wird.„Auch die transkutane Resorption ist altersabhängig“, sagte Höger: Die Verzehnfachung der Körperoberfläche während des Wachstums des Neugeborenen bis zum Erwachsenenalter darf nicht zu dem Trugschluss verleiten, dass entsprechend eine direkt proportionale Dosierung erlaubt sei: vielmehr ist das Verhältnis von Körperoberfläche zu Gewicht, also die Fläche pro Kilogramm beim Neugeborenen und Säugling, mit etwa dem Dreifachen des Quotienten beim Erwachsenen wesentlich höher. Damit haben wir bei der Anwendung topischer Arzneimittel eine wesentlich höhere Resorptions-Wahrscheinlichkeit, warnte der Experte, was Auswirkungen auf die Serumspiegel einer Reihe beliebter topischer Arzneimittel hat.

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Kontraindiziert für kleine Kinder

Es gibt eine ganze Reihe von Arzneimitteln, die man bei Kindern, insbesondere Säuglingen und Kleinkindern tunlichst meiden sollte (Tabelle 1). Dazu zählen neben Alkohol als Lösungsmittel Lokalanästhetika, verschiedene Antiseptika, Antibiotika und auch Salizylsäure, die laut Höger immer noch verbreitet eingesetzt wird. Ihre großflächige Anwendung im Säuglingsalter ist aber eine potenziell gefährliche Maßnahme! Bei der Verteilung als weiterem pharmakologisch interessantem Faktor, ist die lineare Beziehung zwischen Körperoberfläche und extrazellulärem Flüssigkeitsvolumen zu beachten. Daraus abgeleitet wurde eine relativ einfache Formel zur Berechnung der Dosierung, nämlich Dosis (Kind) = Dosis (Erwachsener) x Körperoberfläche (Kind)/ 1,73 m2. Grobe Anhaltswerte liefert Tabelle 2.

Altersabhängige Arzneimittel-Clearance

Relevante Abweichungen bei der Ausscheidungsfunktion betreffen die glomeruläre Filtration und die tubuläre Sekretion, die in den ersten drei Monaten des Lebens deutlich herabgesetzt sind, so dass die Eliminationszeit praktisch aller Pharmaka dramatisch verlängert ist. Das bedeutet, dass bei diesen jungen Patienten die Dosierungsintervalle verlängert oder die Dosis verringert werden muss. Außerdem ist, etwa bei systemischer Antibiotikatherapie, der Serumspiegel häufiger zu bestimmen. Auch die Unterschiede bei der Metabolisierung erfordern bedachtes Handeln: Zu welchen Folgen die enzymatische Unreife während der ersten Lebenswochen führen kann, musste man in der Vergangenheit auf tragische Weise lernen, als man Neugeborenen und jungen Säuglingen bei Sepsis und Meningitis Chloramphenicol gab und das Gray-Baby-Syndrom erlebte. Dabei handelt es sich um eine sehr schwere, meist letale Nebenwirkung, die darauf beruht, dass das Antibiotikum in der unreifen Leber nicht ausreichend an Glukuronsäure gekoppelt wird, um ausgeschieden zu werden. Es ist ferner bekannt, dass fast alle Neugeborenen eine physiologische Hyperbilirubinämie haben; durch Pharmaka kann das Bilirubin aus der Albuminbindung verdrängt werden. Werden etwa in diesem Alter Sulfonamide verabreicht, kann eine Hyperbilirubinämie und im Extremfall ein Kernikterus hervorgerufen werden. Deshalb sind Sulfonamide in den ersten sechs Lebenswochen absolut kontraindiziert. Das Enzym Methämoglobin-Reduktase reift in den ersten drei bis vier Lebensmonaten – so lange muss mit einem Risiko der Methämoglobinbildung unter der Applikation von EMLA® gerechnet werden. Daher sollten folgende maximalen EMLA®-Dosierungen beachtet werden: höchstens 1 g bei Kindern unter 5 kg KG auf eine maximale Fläche von 10 cm2, und 2 g bei Kindern unter 10 kg auf eine maximale Fläche von 20 cm2, jeweils nur bei intakter Hautoberfläche. Das sei absolut ernst zu nehmen, unterstrich Höger. Leider gibt es immer wieder Fälle von Methämoglobin-Vergiftung durch EMLA®.

Manche Arzneimittel wirken auch ganz anders ...

Wichtige Unterschiede zur Medikation Erwachsener gibt es auch auf der Ebene der Pharmakodynamik, etwa die scheinbar paradoxen Effekte von Antihistaminika, von denen ältere Vertreter bei längerer Gabe Unruhe und Agitiertheit hervorrufen können, statt sedierend zu wirken. Tetrazykline können bekanntermaßen bleibende Zahnschmelzverfärbungen hervorrufen. Durch die transkutane Resorption von Hydrokortison kann es zum Cushing kommen und zu einem messbaren Wachstumsstillstand – bei großflächiger Anwendung werden Kortikoide praktisch transkutan resorbiert. Das gilt übrigens in gewissem Maß auch für die neuen topischen Immunmodulatoren zur Behandlung des atopischen Ekzems, mahnte Höger: „Von den hierunter gemessenen Wirkstoffspiegeln im Blut weiß bisher niemand, was sie wirklich bedeuten“. Ausreichend bekannt dürfte sein, dass der Einsatz von ASS im Kindesalter sich wegen des ätiologisch immer noch nicht völlig geklärten Auftretens des Reye-Syndroms grundsätzlich verbietet. Es gibt aber auch Arzneimittel, die bei Kindern ein geringeres Toxizitäts-Risiko bergen als bei Erwachsenen, Beispiele: INH oder Paracetamol. Die verschiedenen Einzelparameter, welche die Pharmakokinetik bestimmen, weisen eine unterschiedliche Reifungszeit auf: Am schnellsten entwickelt sich das enzymatische System, gefolgt von dem der Niere. Die Absorption erreicht normale Werte nach dem ersten bis zweiten Lebensjahr, während die abweichende Verteilung am längsten relevant ist, nämlich bis zur Pubertät. Daher gilt es grundsätzlich, die Dosierung oraler Arzneimittel im Kindesalter nach Fläche und Gewicht zu individualisieren.

Quelle: 4. Symposium Consilium ­Infectiorum, Aachen 2004

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