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9. November 2005

So vermeiden Sie Hygienefehler

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„Das Risiko einer Keimübertragung besteht selbst bei kleinen alltäglichen Eingriffen wie Injektionen oder Kurzinfusionen – vor allem dann, wenn Hände und Haut nur mangelhaft desinfiziert werden oder in der Praxis Ausstattungs- oder Organisationsdefizite bestehen“, erklärt Dr. Lutz Bader, Max von Pettenkofer-Institut der LMU, München. Zwei Fallbeispiele zeigen auf, welche schwerwiegenden Konsequenzen Hygienemängel nach sich ziehen können.

 detail

Fallbericht 1

Ein Patient wurde durch eine intramuskuläre Injektion eines Lokalanästhetikums in die Glutealregion mit Streptococcus pyogenes infiziert. In den folgenden Tagen entwickelte der Patient Fieber und zunehmende lokale Schmerzen, dann entzündliche Hautveränderungen im Bereich der Injektionsstelle. Nach ambulanter, symptomatischer Behandlung wurde er am Tag 5 nach der Injektion stationär aufgenommen. Am Tag 6 wurde er als Notfall in eine Klinik der Maximalversorgung verlegt und dort bei nekrotisierender Fasziitis der dorsalen Beckenregion sofort operiert. Trotz weit reichender Resektion der betroffenen Gewebe, Antibiotikabehandlung sowie maximaler intensivmedizinischer Behandlung verstarb der Patient am Tag 7 unter dem Bild eines „streptococcal toxic shock-like syndrome“ und einer Sepsis mit Multiorganversagen. Die Injektion war vom Praxisinhaber selbst vorbereitet und durchgeführt worden. Bei ihm konnten Streptococcus pyogenes (Gruppa A-Streptokokken: GAS) und S. aureus aus Nasenvorhof und Rachen noch am Tag 24 isoliert werden (asymptomatischer Träger). Identische GAS- und S.-aureus-Stämme wurden auch aus asserviertem Abfall der Injektionsutensilien angezüchtet. Das GAS-Isolat des Patienten aus dem operativ entfernten Gewebe war mit den Isolaten des Praxisinhabers und des Spritzenabfalls DNA-identisch.

Fallbericht 2

Zwei Patienten wurden bei zeitgleich durchgeführten Kurzinfusionen mit dem gramnegativen Erreger Serratia marcescens infiziert. Beide entwickelten noch unter der laufenden Infusion Symptome einer Sepsis. Ein Patient erlitt in der Folge ein Multiorganversagen mit mehrwöchiger Dialyse- und Beatmungspflichtigkeit. Beide Patienten überlebten. Die Erkrankungen wurden durch die im Asservat nachgewiesene bakterielle Kontamination der Infusionslösungen verursacht. Die Serrratia-marcescens-Isolate aus den Infusionsresten waren untereinander und mit einem Blutkulturisolat des schwerer erkrankten Patienten identisch. Noch 22 Monate später konnte aus dem Ab­laufsiphon eines Waschbeckens DNA-identische Serratia marcescens isoliert werden. Die Infusionen waren im Abstand von zirka 50 Zentimetern neben diesem Waschbecken auf einer Arbeitsfläche vorbereitet worden. Mehrere Vitaminlösungen wurden dort in die Flaschen eingespritzt und die Infusionssysteme eingestochen. An gleicher Stelle wurde auch der gesamte Praxisbestand an Spritzen und Kanülen in den zum Teil nach Abreißen der Deckel offenen Verpackungskartons sowie Ampullensägen, einzelne Medikamentenampullen und Zellstofftupfer ungeschützt gelagert. Aufgrund dieser ungeordneten Lagerung war die Desinfektion der Arbeitsfläche nicht möglich und vermutlich auch nicht erfolgt. Weitere Kontaminationsmöglichkeiten bestanden, weil vor der Vorbereitung der Infusionslösungen die Hände über diesem Waschbecken gewaschen und dabei vermutlich mit Serratia marcescens verunreinigt worden waren. Ein Händedesinfektionsmittelspender war nicht vorhanden. Die nachgewiesen hohe Keimzahl der Infusionsreste erklärte sich aus einer Standzeit der vorbereiteten Flaschen von mehr als 24 Stunden vor Anwendung.

Wie kam es zu den ­Infektionen?

Die Fallberichte zeigen das Risiko für lebensbedrohliche Infektionen auch bei kleinen invasiven medizinischen Eingriffen, wenn notwendige Hygienemaßnahmen nicht umgesetzt werden. Dabei können die Erreger direkt oder indirekt vom medizinischen Personal oder aus der unbelebten Umgebung auf den Patienten übertragen werden. Streptococcus pyogenes nimmt eine Sonderstellung ein. Einerseits sind bis zu 20 Prozent der gesunden Bevölkerung vor allem in den Wintermonaten mit diesem Erreger in Rachen und/oder Nasenvorhof besiedelt. Andererseits können bestimmte Subtypen schwerste Krankheitsbilder mit hoher Letalität hervorrufen. Über Injektionen eingebracht reichen kleinste Keimzahlen von S. pyogenes aus, um schnell fortschreitend nekrotisierende Weichteilinfektionen, Myonekrosen, toxic shock-like syndrome oder Sepsis zu verursachen. Eine noch höhere Trägerrate weist S. aureus auf, bei Krankenhauspersonal 50 bis 70 Prozent. Somit stellt auch eine Doppelkolonisierung mit beiden Keimen keine Seltenheit dar. Serratia marcescens wird häufig aus Wasser und Sanitärbereichen medizinischer Einrichtungen isoliert. Die nosokomiale Serratia-Sepsis wurde nach Infusion kontaminierter Lösungen beschrieben. Die dargestellten Erregerübertragungen sind in erster Linie auf unterlassene hygienische Händedesinfektion des Personals, auf mangelhafte Hautdesinfektion des Patienten und nicht gewährleistete Asepsis bei kontaminationsgefährdeten Tätigkeiten zurückzuführen. Sie hätten mit großer Wahrscheinlichkeit verhindert werden können, wenn die in der Tabelle genannten Hygieneanforderungen eingehalten worden wären.

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