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Orthopädie 13. Juni 2008

Gelenke, die knirschen, schmerzen auch

Bei den rheumatischen Erkrankungen werden – je nach Literatur – bis zu 450 verschiedene Subtypen unterschieden. Und diese werden noch einmal unterteilt in akute und chronische, entzündliche und nicht entzündliche Formen. Im Rahmen dieses Beitrages sollen drei Krankheitsbilder des entzündlichen Formenkreises kurz beleuchtet werden, die naturgemäß mit massiven Schmerzen und Mobilitätseinschränkungen einhergehen. Die neuesten zur Verfügung stehenden Behandlungsmöglichkeiten, vor allem die medikamentösen, haben einen revolutionären Fortschritt und damit Schmerzreduktion und Erhaltung der Mobilität erbracht.

 Gelenke
Rechts, Frühveränderungen der CP an der Hand, oben sieht man die Knochenzerstörung bei der CP im Röntgen.

Foto: Schett G; Journal für Mineralstoffwechsel 2003 / F.Köppl

Chronische Polyarthritis (CP) oder auch Rheumatoide Arthritis (RA) ist die häufigste aller chronisch entzündlichen rheumatischen Erkrankungen. Es sind nicht nur die Gelenke, die durch chronische Entzündung der Synovia, der Gelenksknorpel und schließlich der Knochen zerstört werden. Ebenso von der Chronischen Polyarthritis betroffen sind Schleimbeutel, Sehnenscheiden, Gefäße, Augen, seröse Haut und innere Organe. Das wichtigste und meist erste klinische Zeichen für eine fortschreitende Chronische Polyarthritis sind eine oder mehrere Gelenksschwellungen vornehmlich an den Hand- und Fingergelenken (Metacarpophalangealgelenk [MCP] und proximales Interphalangealgelenk [PIP]-Gelenk) verbunden mit einer charakteristischen Morgensteifigkeit von 30 bis 60 Minuten (aber auch darüber hinaus). Führendes Leitsymptom für die Patienten sind der Schmerz und die Funktionseinschränkung. Die Abbildungen zeigen Frühveränderungen der CP an der Hand, die Zerstörung des Knochengewebes wird in der Röntgenaufnahme gut sichtbar.

Nicht nur die Haut leidet

Die Psoriasis Arthritis (PsA) subsumiert entzündliche Veränderungen der gelenknahen Ansätze von Sehnen, Bändern und Gelenkkapseln (Enthesitis), der Gelenke in Form einer Synovitis, der Knochen (Osteitis), des Knochenmarks (Osteomyelitis) und/oder des periostalen Gewebes (Periostitis) im Rahmen einer Psoriasis. Gelenkschmerzen und -steifigkeit treten bei bis zu 40 Prozent der Psoriatiker auf. Der Befall der Haut muss nicht mit der Gelenksaktivität korrelieren und umgekehrt. Die PsA zählt zu den seronegativen HLAB27 assoziierten Spondarthritiden und führt, wie in den angeführten klinischen Bildern ersichtlich, zu erheblichen Schmerzen und Bewegungseinschränkungen, vor allem auch bei einem Achsenbefall mit Sacroileitis und/oder Spondylitis. Klinisch kommt es im Unterschied zur CP zu einem Befall der distalen Interphalangealgelenke (DIP-Gelenke, transversal) oder zum Auftreten typischer Daktylitiszeichen (Strahlbefall) oder Befall eines oder mehrerer großer Gelenke (z.B. rezidivierender Kniegelenkserguss, einseitige Sacroileitis).

Aufsteigender Schmerz

Morbus Bechterew zählt zu den Spondylarthritiden, jenen Systemerkrankungen, die dominierend mit ankylosierenden und destruierenden Veränderungen am Achsenskelett verlaufen. Häufig manifestiert sich die Krankheit auch mit peripheren und stammnahen Arthritiden sowie Enthesiopathien, seltener involviert sie in ihrem Verlauf viszerale Organe. Die Erkrankung ist unheilbar, kann sich aber in jedem Stadium inaktivieren. Klinisch äußert der junge Patient tiefsitzende, dumpf empfundene Kreuzschmerzen mit Ausstrahlung zu den Darmbeinschaufeln und der Hinterseite der Oberschenkel, die ihn nachts/frühmorgens aus dem Bett treiben und sich mit Bewegung bessern. Der klinische Verlauf ist schleichend, jedoch sind Schübe mit Fieber, Arthralgien, Müdigkeit und Appetitlosigkeit möglich. Differentialdiagnostisch schwierig kann manchmal die Abgrenzung zur Lumboischialgie sein, weshalb nicht selten die Diagnosestellung über Jahre verschleppt wird. Die Erkrankung schreitet von kaudal nach kranial fort. Funktionelle, klinische, radiologische Stadien sind fließend. Schmerzen, Schlaflosigkeit, Tagesmüdigkeit, Bewegungseinschränkung, zunehmende private und gesellschaftliche Isolierung und schließlich Depression können folgen.

Neue Behandlungsoptionen

Die therapeutischen Möglichkeiten dieser drei ausgewählten Beispiele häufig entzündlich rheumatischer Erkrankungen haben sich in den letzten Jahren jedoch dramatisch verbessert. Neben physikotherapeutischen, ergotherapeutischen, analgetischen und antiphlogistischen Maßnahmen hat sich durch den Einsatz und die Zulassung der Biologika für alle oben genannten Krankheitsentitäten die medikamentöse Therapie schlagkräftig verändert. Die TNF-Alpha Präparate Infliximab, Etanercept und Adalimumab sind für alle drei Krankheitsentitäten zugelassen und lassen eine beinahe bahnbrechende Entzündungs- und damit Schmerzreduktion sowie damit verbunden eine Verbesserung der Lebensqualität und der Funktionalität der betroffenen Gelenke erreichen.

Köppl, Ärzte Woche

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