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Orthopädie 7. April 2008

Der Sturz bei Patienten mit Gelenkerkrankungen

Von Prof. Dr. Marcus Köller, Wien

Die demografische Entwicklung der Gesellschaft mit einer Verschiebung der Altersverteilung hat auch Auswirkungen auf die medizinischen Problemstellungen bei der Behandlung von Patienten mit muskuloskelettalen Beschwerden und Erkrankungen. Die Inzidenz der degenerativen und entzündlichen Gelenkerkrankungen steigt mit dem Lebensalter an. Ebenso sind in höherem Alter mehr Komorbiditäten vorhanden. Bei einer Studie an fast 30.000 Patienten mit Osteoarthrose (OA) im Alter unter 50 Jahren fand sich bei 85 Prozent mindestens eine Begleiterkrankung. Daüber hinaus steigt die Häufigkeit von Komorbiditäten bei diesen Patienten mit dem Alter sprunghaft an (siehe Tabelle 1).

Beeinträchtigung der Selbstständigkeit

Ko- und Multimorbiditäten beeinträchtigen übermäßig die Lebensqualität, Mobilität und vor allem auch Selbstständigkeit von rheumatologischen Patienten. Die Mechanismen dieser Beeiträchtigungen, die letztlich zur vorzeitigen Behinderung führen, sind noch unzureichend erforscht. Frakturen unterliegen vielen begünstigenden Faktoren. Eine wesentliche Ursache ist naturgemäß der Sturz. Als eine der Hauptursachen für stationäre Aufnahmen von geriatrischen Patienten ist der Sturz ein häufig unterschätztes Problem von Orthopäden und Rheumatologen. Als häufigster Auslöser für einen Sturz gilt das „Stolpern“ über ein Hindernis.
Eine Befragung von mehr als 300 Frau-en älter als 75 Jahre (Durchschnitts-alter 80,8 Jahre) ergab, dass knapp mehr als 50 Prozent während des letz-ten Jahres mindestens einmal gestürzt sind. Bei 51 Prozent der Stürze kam es zu Verletzungen, in 24 Prozent der Fälle sogar von schwerer Form, bei 13 Pro-zent der gestürzten Patientinnen kam es zu einer Fraktur. Die Studie zeigte außerdem, dass rheumatische Erkrankungen und die Unfähigkeit, sich selbstständig vom Boden zu erheben, die größten Risikofaktoren für schwerwiegende Verletzungen nach einem Sturz darstellten. Mehrfache Stürze (> 1/Jahr) und kognitive Beeinträchtigung waren die gewichtigsten Prädiktoren für Frakturen. Interessanterweise fand sich für das Alter keine Korrelation mit dem Schweregrad der Verletzung.

 Tabelle 1

 Tabelle 2

Hindernissen nicht mehr ausweichen können

Die Prävalenz der OA steigt mit dem Lebensalter stark an. Bei den über 60-Järigen finden sich in 80 Prozent radiologisch Zeichen einer Arthrose. In Österreich leben derzeit rund 1,2 Millionen Menschen in der Altersgruppe über 65 Jahre.
Die degenerativen Gelenkerkrankungen tragen wesentlich zur Genese des Sturzes bei. Durch eine Gonarthrose wird die Fähigkeit, Hindernissen auszuweichen, um 37 Prozent reduziert, und dies unabhängig davon, ob die Kniegelenke uni- oder bilateral betroffen sind. Erwartungsgemäß besteht eine Abhängigkeit des Risikos vom Schmerz. Aber auch bei Patienten mit beidseitigem Kniegelenkersatz (TEP) ist diese Fähigkeit um 30 Prozent (!) herabgesetzt.
Beschwerden beziehungsweise Schmerzen im Hüftgelenk sind ebenfalls eine relevante Einflussgröße auf das Sturzrisiko. Bis zu 50 Prozent der Patienten im Alter unter 60 Jahren, die in England wegen Hüftschmerzen ihren Hausarzt aufgesucht haben, geben anamnestisch einen oder mehrere Stürze an, wobei das Sturzrisiko nur mit dem Vorhandensein von Schmerz und nicht mit radiologischen Zeichen einer Coxarthrose verbunden war.
In einer australischen Studie gaben ebenso fast 50 Prozent der Patienten, welche erstmalig eine Rheuma-Ambulanz aufgesucht haben, an, im letzten Jahr ein- oder mehrmals gestürzt zu sein. Auch in dieser Kohorte erlitten 16 Prozent davon dabei sogar eine Fraktur. Schon unter relative jungen RA-Patienten (Durchschnittsalter 54 a) äußerten rund 60 Prozent der Patienten Angst vor einem Sturz. Auch hier besteht ein Zusammenhang mit Komorbiditäten.

Auch junge Patienten stürzen häufig

Aber nicht nur degenerativ rheumatische Erkrankungen, sondern auch die entzündlich bedingten scheinen mit einem erhöten Sturzrisiko assoziiert. Ein systematisches Assessment bei Patienten mit Rheumatoider Arthritis (RA) hat gezeigt, dass 68 Prozent der Betroffenen ein erhöhtes Risiko aufweisen. Bei 235 Patienten mit RA im Alter über 35 Jahren berichtet ein Drittel, im letzten Jahr gestürzt zu sein (36 Prozent der Frauen, 26 Prozent der Männer), mehr als die Hälfte davon sogar mehr als einmal. Überraschend war, dass dieses Risiko relativ altersunabhängig (!) zu sein scheint (siehe Tabelle 2), aber durchaus mit anderen Faktoren korreliert (z. B. Antidepressiva-Einnahme: Odds Ratio 2,09). Zudem sind die in dieser Studie erhobenen Sturzhäufigkeiten mit jenen in Kohorten von geriatrischen Patienten vergleichbar!
Überraschenderweise deuten manche Studienergebnisse auch auf ein erhöhtes Sturzrisiko durch nichtsteroidale Antirheuma-tika (NSAR) hin. Ein Grund mehr, eine effektive krankheitsmodulierende Basistherapie der RA zur Beherrschung der entzündlichen Krankheitsaktivität anzustreben, um Kortikosteroide (mit dem damit verbundenen Osteoporoserisiko) und eben NSAR nicht zu benötigen.
Alle diese Daten spiegeln die Auswirkungen entzündlicher und degenerativer Gelenkerkrankungen auf das Sturzrisiko wider und unterstreichen die Wichtigkeit, diesen Aspekten in der täglichen Praxis vermehrt Augenmerk zu schenken. Umso mehr ist auch die interdisziplinäre Betreuung rheumatologischer Patienten zur Sturzprophylaxe gefordert. Zudem zeigen Untersuchungen eindeutig, dass gezielte Trainigs- und Übungsprogramme zur Verbesserung von Balance und Muskelkraft – zwei wichtigen Determinanten für das Sturzrisiko – führen. An den therapeutischen und prophylaktischen Einsatz derartiger Programme ist insbesondere bei Patienten mit Beschwerden und Erkrankungen im Bewegungs- und Stützapparat zu denken.

Kontakt: ao. Univ. Prof. Dr. Marcus Köller,
Universitätsklinik Innere Medizin III, Wien, Klinische Abteilung für Rheumatologie
E-Mail:

Prof. Dr. Marcus Köller, rheuma plus 1/2008

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