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Orthopädie 13. Juni 2008

Tunnelschmerz

Wenn das Knie schmerzt, lohnt unter Umständen auch ein Blick auf den Fuß, denn das Tarsaltunnelsyndrom kann weit ausstrahlen. Auslöser für die Kompressionen sind vielfältig und selbst Plattfüße können sie verursachen. Die Therapie erfolgt in den meisten Fällen konservativ.

„Viele wissen es nicht, aber man unterscheidet ein vorderes von einem hinteren Tarsaltunnelsyndrom“, erklärte Dr. Albin Obiltschnig, Unfallchirurg im Elisabethinen Krankenhaus Klagenfurt und Spezialist auf dem Gebiet der Hand- und peripheren Nervenchirurgie im Rahmen eines Anfang Mai durchgeführten Symposiums. Beim hinteren Tarsaltunnelsyndrom handelt es sich um eine Kompression des N. tibialis posterior und in der Folge auch um eine Kompression der distalen Äste des Ramus plantaris medialis und des Ramus plantaris lateralis. Außerdem können auch Fersenäste betroffen sein.
Der Ort der proximalsten Kompression findet sich dabei vor allem im Bereich des Canalis dorsalis des medialen Knöchels, wo der Nerv vom Retinaculum musculorum flexorum pedis bedeckt wird. Weiters gibt es Druckpunkte an der Kreuzungsstelle der A. tibialis posterior mit ihren Begleitvenen und schließlich die Eintrittsstelle des Ramus plantaris medialis und lateralis unter die kurze Fußmuskulatur. Durch diese anatomischen Verhältnisse sind auch die unterschiedlichen Sensibilitätsstörungen erklärbar. Die Patienten klagen über brennende Schmerzen auf den Fußsohlen, Gefühllosigkeit im Bereich der Zehen und der Sohlen sowie über eine starke Schmerzsymptomatik am medialen Fußrand und am medialen Knöchel.

Schlaflos auf Krücken

Die Schmerzen können aber auch in das Kniegelenk ausstrahlen und treten nicht nur beim Gehen, sondern auch in Ruhe auf. Sie sind teilweise so intensiv, dass manche Patienten, um eine weitere Beschwerdezunahme zu vermeiden, Krücken benützen. Rund die Hälfte der Betroffenen klagt über nächtliche Schmerzen, die so ausgeprägt sein können, dass sie die Patienten um den Schlaf bringen.
Bei der Untersuchung findet sich in diesem Bereich oft eine Schwellung in der Retromalleolargrube, dazu eine ausgeprägte Druckschmerzhaftigkeit sowie ein Hoffmann-Tinel-Zeichen. Trophische Störungen werden nur selten beschrieben. Sind sie aber vorhanden, können sogar so extrem sein, dass es zu so großen Ulzerationen im Fußbereich kommt, die mitunter eine Teilamputation nötig machen. Zur Diagnose sollten neben der Ausschlussdiagnostik, ein Röntgen, MRT sowie eine Elektromyographie von einem erfahrenen Neurologen durchgeführt werden. Das wichtigste diagnostische Mittel sind aber klinische Untersuchung und Anamnese.

Zunächst konservativ

Bei der Therapie sollten initial die konservativen Möglichkeiten (Einlagen, Lymphdrainagen, Salbenbehandlung etc.) ausgeschöpft werden. Versagen all diese Behandlungen und Schmerzen bzw. Lähmungen bestehen weiter, so muss eine Neurolyse durchgeführt werden.
Als Ursachen finden sich in den meisten Fällen Traumen in der Vorgeschichte, sprunggelenksnahe Frakturen und Bagatellverletzungen. Aber auch der Plattfuß ist ein häufiger Auslöser. Differentialdiagnostisch sollte eine Bandinsuffizienz – gerade nach Pro- und Suppinationstraumen – oder eine plantare Fasziitis abgegrenzt werden.

Vorderes Tarsaltunnelsyndrom

Im Gegensatz dazu handelt es sich beim vorderen Tarsaltunnelsyndrom um eine Kompression des Nervus peroneus, genauer gesagt eines tiefen Nervenastes. Der Nervus peroneus teilt sich in einen sensiblen und einen muskulären Ast und versorgt die Haut zwischen erster und zweiter Zehe beziehungsweise die kurze Fußmuskulatur.
Es gibt hierbei ebenfalls Engstellen am Retinaculum extensorum, beim Durchtritt des sensiblen Astes und des Ramus muscularis durch die kurze Fußmuskulatur. Hier können knöcherne Kanten vorstehen bzw. Ganglien zu einer Kompression des Nervs führen. Verletzungen des muskulären Astes treten vor allem bei einer Subluxation des Talus auf.
Das so ausgelöste Schmerzsyndrom kommt häufiger vor, als angenommen wird, erklärte Obiltschnig. Die Betroffenen haben vor allem im vorderen Bereich des Sprunggelenkes starke Schmerzen. Sie können von dort in den Vorfuß ausstrahlen – insbesondere in den Interdigitalraum zwischen erster und zweiter Zehe. Dem Patienten fällt es schwer, den Fuß abzubiegen oder beim Gasgeben im PKW zu heben. Die Schmerzen können sich bis zu den Vorder- und Außenseiten des Unterschenkels und sogar bis ins Kniegelenk ausbreiten.
Als diagnostisches Vorgehen sind hier die Ausschlussdiagnostik sowie eine EMG und eine Messung der Nervenleitgeschwindigkeit angeraten.

Kompressionspunkte kontrollieren

Die konservativen Therapieversuche bestehen auch hier aus Salbenbehandlungen, Lymphdrainagen, etc. Bestehen die Beschwerden weiter, ist die Neurolyse die ultima ratio, wobei alle möglichen Kompressionsstellen des gemeinsamen tiefen Astes proximal und der distalen Äste begutachtet werden müssen.
Nach der Operation ist sowohl beim vorderen als auch beim hinteren Tarsaltunnelsyndrom keine Gipsruhigstellung erforderlich, sondern nur die Entlastung mit Stützkrücken für zehn Tage. Anschließend ist eine zunehmende Belastung möglich. Die Nähte sollten 14 Tage belassen werden. Die Indikation zur operativen Revision ist gegeben, wenn die Beschwerden nach einem Behandlungsversuch mit konservativen Maßnahmen nicht innerhalb von acht Wochen zurückgehen.
Bei Schmerzen im Sprunggelenk und im Bereich des medialen Knöchels sollte immer an diese Syndrome gedacht werden, denn je länger das zeitliche Intervall zwischen Beschwerdebeginn und Operation andauert, umso schlechter ist das Resultat der Operation, mahnte Obiltschnig zum Abschluss.

Loinig, Ärzte Woche

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