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Orthopädie 10. Mai 2007

Wirbelbrüche stabilisieren und korrigieren

Frakturbeding­te Schmerzen der Wirbelsäule können heute sowohl durch konservative als auch durch moderne minimalinvasive Therapien behandelt werden. Besonders wichtig ist die Vermeidung einer pathologischen Kyphosierung, da Komplikationen mit erhöhter Mortalität nachfolgen.

Wirbelfrakturen treten nicht nur als traumatische Frakturen in jeglichem Lebensalter, sondern auch als Spontanfrakturen im höheren Lebensalter auf. Bei Osteoporose sind Wirbelfrakturen die häufigs-te Frakturform überhaupt. Während bei traumatischen Frakturen die Diagnose anhand eines Röntgenbildes oft unproblematisch ist, ­werden nur 30 Prozent der osteoporotischen Spontanfrakturen richtig diagnostiziert und behandelt. Bei der Diagnose spielt das Kernspintomogramm, und hier insbesondere die fettsupprimierte STIR-Technik (short tau inverted recovery) die entscheidende Rolle. Nur mit dieser Technik kann zuverlässig die Fraktur solange diagnostiziert werden, solange sie noch nicht ausgeheilt und ein Fraktur­ödem vorhanden ist.

Wirbelfraktur stabilisieren

Da im fortgeschrittenen Alter die operative Stabilisierung, insbesondere bei Osteoporose mit herkömmlichen Schrauben aufgrund von Lockerungsrisiken und der Notwendigkeit langstreckiger Fusionen, schwierig ist, haben sich in den letzten Jahren minimal­invasive Therapieformen wie die Vertebroplastie und Ballonky­phoplastie durchgesetzt. Bei beiden Verfahren wird ein PMMA-Zement in den Wirbel eingespritzt und die Fraktur dadurch stabilisiert. Bei der Ballonkyphoplastie kann zusätzlich eine Frakturreposition auch bei länger zurückliegendem Wirbelbruch erzielt und die Zementaustrittsrate minimiert werden. Lange wurde gerätselt, warum die Einspritzung von Zement in den Wirbel überhaupt bei einer Fraktur die Schmerzen mindert.Verschiedene Theorien wurden diskutiert. Einerseits könnte die mechanische Stabilität des Wirbels hier eine Rolle spielen, andererseits sind theoretisch chemische und thermische lokale Wirkungsweisen des PMMA-Zements möglich. Hinsichtlich der mechani­schen Stabilität ist festzuhalten, dass PMMA-Zemente keine Kle­befunktion haben, sondern nur in dem Bereich, in welchen sie ­appliziert wurden, eine Stabilität gewährleisten. Chemische und thermische Interaktionen können heute ausgeschlossen werden, da in den letzten Jahren nicht nur ­PMMA-, sondern auch resorbierbare Tri-Calcium-Zemente zum Einsatz kamen, die komplett verschiedene chemische und ther­mi­sche Eigenschaften bei gleicher Wirkungsweise wie PMMA besitzen.

Anatomische Grundstrukturen

Um die genaue Wirkungsweise etwas näher zu definieren, lohnt hier ein Ausflug in die Anatomie. Hinteres Längsband, Anulus fib­rosus, anteriore Dura mater und das posteriore vertebrale Periost werden durch einen Ast der Radix dorsalis des Spinalnervs mit dem Namen N. sinuvertebralis innerviert. Diese Innervationen werden neuraltherapeutisch für Facettengelenkinjektionen genützt. Der sinuvertebrale Nerv gibt durch das in der Wirbelkörperhinterkante liegende Foramen basovertebrale den N. basivertebralis ab, der den Wirbelkörper und die angrenzenden Endplatten innerviert. Eben dieser Nerv wird bei der Zementinjektion zerstört. So kann neben einer mechanischen Stabi­lität, auch eine Art Denervierung des Wirbelkörpers durch Zerstörung des rein sensiblen N. basi­vertebralis diskutiert werden. Aktuelle Untersuchungen zu diesem Zusammenhang werden gerade in einer internationalen Studiengruppe durchgeführt. Die Vertebroplastie und Ballonkyphoplastie können so nicht nur den Wirbelbruch primär stabilisieren, sondern sind auch „schmerztherapeutisch“ wirksam. Aufgrund der anatomischen Verhältnisse ist es jedoch klar, dass insbesondere die Vertebroplastie, die weniger in der Lage ist, eine Kyphose zu korrigieren, ihre Grenzen hat. Durch die Kyphose werden die dorsalen Band- und Muskelstrukturen überlastet sowie die Facettengelenke dauernd gedehnt, was unter anderem über die oben beschriebene Schmerzleitung chronische Rückenbeschwerden verursacht. Weiterhin ist nachgewiesen, dass bei Vorliegen einer Kyphose nach Wirbelbruch das Risiko, einen erneuten Wirbelbruch zu erleiden, bis zum 23-fachen einer gesunden Person ansteigen kann und auch die primäre Frakturart mit Keilwirbelbildung ein Risikofaktor für erneute Wirbelfrakturen ist. Wiederholte Wirbelfrakturen ­führen sehr häufig nicht nur zu einer Verminderung der Körpergröße, sondern auch zu einer ausgeprägten Kyphosierung, welche aufgrund restriktiver Lungenveränderungen ein erhöhtes Pneu­monierisiko/Atelektasenrisiko nach sich zieht. Darum ist es nicht verwunderlich, dass die Mortalitätsursache Nummer eins nach osteoporotischer Wirbelfraktur pathologische Lungenveränderungen ­darstellen. Neuere Untersuchungen hinsichtlich der Mortalität nach osteoporotischen Wirbelfrakturen haben nicht nur die bis zu 30 Prozent ­höhere Sterberate gegenüber der gleichaltrigen gesunden Bevölkerung gezeigt, sondern auch, dass die Mortalitätsrate von dem Grad der Osteoporose und der Kyphosierung abhängig ist.

Kyphose vorbeugen

Diesbezüglich sollten nicht nur schmerztherapeutische, sondern auch echte prophylaktische Überlegungen hinsichtlich der Senkung der Mortalitätsrate durch die Kyphosekorrektur im Vordergrund stehen. Dazu ist jedoch die Vermeidung der Kyphose entscheidend; nur durch rechtzeitige richtige Diagnose und ein straffes Therapieschema kann die optimale Versorgung der Patienten erzielt werden. Diese beinhaltet nicht in jedem Falle eine Operation, durch adäquate schmerzmedikamentöse Therapie kann der Bruchschmerz oft wirkungsvoll therapiert werden. Entscheidend ist jedoch, die Patienten in zwei wöchentlichen Abständen klinisch und röntge­nologisch zu untersuchen, um Fehlstellungen und ein mögliches Therapieversagen rechtzeitig zu entdecken.

Therapieschema entwickelt

In Anlehnung an die Schweizer Gesellschaft für Spinale Chirurgie haben wir ein Therapieschema entwickelt, welches direkt auf die Prophylaxe der Kyphose abgestimmt ist. Die primäre Therapie bei unkomplizierten Frakturen ist demnach konservativ durchzuführen, was auch oft im Sinne der Patienten ist, denen so die Operation erspart werden kann. Bei Vorliegen einer Kyphose der lumbalen Wirbelsäule von 10°, der thorakalen Wirbelsäule von 15° und/oder eine Höhenreduktion des Wirbels von >30% gegenüber einem gesunden Begleitwirbel hat sich die Durchführung einer Ballonkyphoplastie bewährt, da bei konservativer Therapie eine maligne kyphotische Fehlstellung nicht auszuschließen ist. Daneben ist ein operativer Eingriff natürlich auch bei Versagen einer adäquaten Schmerztherapie indiziert. Aufgrund des Potenzials der Ballonkyphoplastie, welche auch zwei bis drei Monate nach der Fraktur noch suffizient durchführbar ist, kann gerade durch die niedergelassenen Kollegen eine adäquate konservative Therapie durchgeführt werden. Dennoch können die Patienten bei Auftreten der oben beschriebenen Risikofaktoren dann immer noch optimal operativ versorgt werden. Ausgenommen von einer zunächst konservativen Therapie sind Patienten, die eine Cortison-induzierte Fraktur erlitten haben. Diese Patienten haben eine Rezidivrate selbst nach operativer ­Versorgung von 50 Prozent, sodass nicht nur die operative Therapie primär indiziert ist, sondern auch oft prophylaktisch multisegmental mit Vertebro- oder Ballonkyphoplastie notwendig ist. Die zweite Patientengruppe mit deutlich erhöhtem Refrakturrisiko auch oh­-ne Fehlstellung sind Patienten, die eine Osteonekrose des Wirbelkörpers entwickeln. Diese kann oft als gasgefüllte Linie innerhalb des Wirbels schon im Röntgenbild erkannt werden. Der Verlauf von ­Osteonekrosen ist durch schweren Kollaps des Wirbels sowie lang ­anhaltende Schmerzen ohne Heilungstendenz des Wirbels gekennzeichnet. Hier kann eine Stabilisierung und Aufrichtung mit Vertebro- oder Ballonkyphoplastie eine sofortige Schmerzfreiheit und Belastungsstabilität gewährleisten. Eine Osteonekrose ist zudem die einzige Veränderung, bei der die Vertebroplastie ähnlich gute Ergebnisse wie die Ballonkyphoplastie hinsichtlich der Kyphosekorrektur und der Aufrichtung des Wirbelkörpers erzielt. Zusammenfassend ist es heute möglich, durch eine gezielte Stu­fentherapie die frakturbeding­ten Schmerzen der Wirbelsäule zu behandeln. Dabei kommen sowohl konservative als auch moderne minimalinvasive Therapien zu Einsatz. Besonders wichtig ist die Vermeidung einer pathologischen Kyphosierung der Wirbelsäule, da hier Komplikationen mit erhöhter Mortalität die Folge sind. Hochrisikogruppen wie cortisonbedingte oder osteonekrotische Frakturen sollten primär operativ, unter Umständen auch multisegmental behandelt werden. Entscheidend ist bei allen Frakturen jedoch die rechtzeitige Erkennung, wobei hier die Durchführung einer Kern­spintomographie die entscheidende Rolle spielt.

Becker, Ärzte Woche

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