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Orthopädie 31. Mai 2007

Stumpfer Schmerz im Kreuz

Zwei Drittel aller Erwachsenen leiden minestens einmal in ihrem Leben an Kreuzweh. Die hohen Kosten durch exzessive Diagnostik und Therapie belasten auch die Sozialversicherungsträger. Die Wahrscheinlichkeit, dass ein Patient mit chronischen Rückenschmerzen einen Morbus Bechterew entwickelt, liegt bei fünf Prozent, ist der Schmerz entzündlicher Natur, sogar bei 14 Prozent.

Die Ursachen der Kreuzschmerzen können vielfältig sein: 80 bis 85 Prozent sind jedoch idiopathisch und vor allem funktioneller Natur ohne radiologisches Korrelat. Bei 15 bis 20 Prozent der Patienten finden sich morphologische Veränderungen (Bandscheibenschäden, Diskusprolaps oder -protrusion, osteoporotische Wirbelkörperfrakturen, Spinalstenosen, entzündliche Veränderungen wie z.B. eine Sacroileitis).

Fünfmal mehr Männer als Frauen betroffen

Die Gruppe der seronegativen Spondylarthropathien umfasst den Morbus Bechterew, die reaktive Arthritis, die Psoriasis-Arthropathie, die enteropathischen Arthropathien sowie auch undifferenzierte Formen. Charakteristisch ist allen gemeinsam, dass neben dem axialen Befall auch eine periphere Arthritis und/oder Enthesitiden auftreten können. Extraartikuläre Manifestationen wie die Psoriasis oder eine akute anteriore Uveitis finden sich immer wieder bei Patienten mit Morbus Bechterew.
Angeblich zeigen bis zu 60 Prozent der Bechterew-Patienten subklinisch auch Zeichen einer entzündlichen Darmerkrankung, bei bis zu 25 Prozent werden diese manifest. Bei den seronegativen Spondylarthropathien ist eine familiäre Häufung sowie die Assoziation mit dem HLA-B27 Haplo­typen zu beobachten. Jedoch sind sieben bis acht Prozent der gesunden Bevölkerung HLA-B27 positiv, aber nur 1,3 Prozent dieser HLA-B27 positiven Population entwickeln einen Morbus Bechterew.
Die Prävalenz des Morbus Bechterew liegt bei ca. 0,5 Prozent, Männer sind fünfmal häufiger betroffen als Frauen. Der Beginn ist meist vor dem 30. Lebensjahr, selten jenseits des 40. Lebensjahrs. Die Diagnose wird oft erst spät gestellt, da die Symptome initial häufig mild sind. Typisch ist der tief sitzende Rückenschmerz mit nächtlichem Maximum (vor allem in der zweiten Nachthälfte), morgendlich werden diese Schmerzen auch von einer ausgeprägten Steifigkeit im Bereich der Wirbelsäule begleitet. Die Beschwerden werden bei Bewegung und im Laufe des Tages besser. Als radiologisches Korrelat findet sich eine Sacroileitis.

Index zur Evaluierung des Schweregrads

Die Wahrscheinlichkeit, dass ein Patient mit chronischen Rückenschmerzen (Dauer länger als drei Monate) eine ankylosierende Spondylitis entwickelt, liegt bei ca. fünf Prozent. Ist der Schmerzcharakter, wie beschrieben, entzündlicher Natur, steigt diese Wahrscheinlichkeit auf 14 Prozent.
Eine genaue Anamnese und körperliche Untersuchung (bestehen eine Arthritis, Enthesititis, Daktylitis, Uveitis, gutes Ansprechen auf NSAR, positive Familienanamnese, positive Entzündungsparameter) sowie unter Umständen ein positiver HLA-B27 Befund (bei 97 Prozent der Patienten mit Morbus Bechterew nachweisbar) erhöhen die Treffsicherheit bei der Diagnose einer axialen Spondylarthropathie. Die Klassifikation als ankylosierende Spondylitis (AS) kann mit Hilfe der New-York-Kriterien von 1984 erfolgen (siehe Kasten). Heutzutage ist eine MRT die Methode der Wahl, um entzündlichen Veränderungen in den Darmkreuzbeingelenken früher als im Nativ-Röntgen zu erfassen.
Therapeutisch sind in erster Linie NSAR zu empfehlen. Immunmodulatorische Medikamente wie Methotrexat haben beim Morbus Bechterew keinerlei therapeutischen Nutzen. Salazopyrin ist nur bei peripherer Mitbeteiligung (Arthritis) wirksam, der Krankheitsverlauf und die Prognose der Wirbelsäule werden dadurch nicht beeinflusst. Unverzichtbar sind nach wie vor physiotherapeutische Maßnahmen. Für NSAR-resistente Verläufe sind seit kurzem auch Tumor-Nekrose-Faktor(TNF)-alpha-Antagonisten eine Option. Die Evaluierung dafür erfolgt mit dem „Bath Akylosing Spondylitis Activity Index“ (BASDAI) sowie anhand der Entzündungsparameter.
Der BASDAI ist ein rein symptom­orientierter Index, zusammengesetzt aus sechs Fragen, etwa nach dem Schweregrad der Rückenschmerzen, der Morgensteifigkeit, der Schwellung von Gelenken. Nach einem angegebenen Algorithmus errechnet sich dieser Aktivitätsindex, der, um die Indikation zur Anti-TNF-Therapie stellen zu können, größer als 4 sein sollte. Das C-reaktive Protein und/oder die BSG müssen erhöht sein. Vor Beginn einer solchen Therapie sollten zumindest Versuche mit mindestens zwei verschiedenen NSAR (oder bei kontraindizierten anderen Analgetika) in ausreichender Dosierung erfolgt sein (siehe Kasten „Anti-TNF-Therapie“).
In Österreich sind mittlerweile alle drei verfügbaren TNF-Blocker (Infliximab, Etanercept, Adalimumab) zur Behandlung des Morbus Bechterew zugelassen. Im Gegensatz zur Therapie der chronischen Polyarthritis ist eine Kombination mit Methotrexat nicht erforderlich. Der Wirkungseintritt zeigt sich relativ rasch, schon nach zwei Wochen ist eine deutliche Verbesserung der Schmerzen und der Steifigkeit der Wirbelsäule zu beobachten, was sich am Rückgang des BASDAI widerspiegelt. Nach ca. sechs bis acht Wochen scheint das Wirkungsmaximum erreicht. Vor Beginn der Anti-TNF-Therapie ist entsprechend den Richtlinien eine manifeste oder latente Infektion mit Mycobakterien (Tbc) durch zumindest einen Tuberkulin-Test und ein Lungenröntgen auszuschließen. Die Behandlung mit einem TNF-Blocker sollte nur durch einen erfahrenen Rheumatologen erfolgen.

Prof. Dr. Marcus Köller, Universitätsklinik Innere Medizin III
Klinische Abteilung für Rheumatologie, AKH Wien

Prof. Dr. Marcus Köller, Ärzte Woche 22/2007

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