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Orthopädie 31. Jänner 2008

Die Knochenschlosser (Narrenturm 128)

Schrauben, Platten, Nägel und Werkzeuge findet man im Narrenturm nicht nur in einer der original erhaltenen Werkstätten, die für das riesige Alte Allgemeine Krankenhaus noch bis weit in die zweite Hälfte des 20. Jahrhunderts in den ehemaligen „Narrenbehältnissen“ des Turms untergebracht waren. Edlere, elegantere und feinere Exemplare beherbergt eine Vitrine der medizinischen Schausammlung. Es handelt sich dabei um Instrumente und Implantate der „Knochenschlosserei“, die in den 1960er Jahren ihren weltweiten Siegeszug in der Knochenbruchbehandlung und Orthopädie begann.

 Knochen
Kallusfreie Bruchheilung durch die einst umstrittene stabile Fixierung der Fragmente.

Foto: Nanut/Regal

Jahrtausendelang war die Behandlung von Knochenbrüchen konservativ. Die Stabilisierung erfolgte durch Schienen, spezielle Verbände aus härtenden Materialien – Lehm oder Ton – oder Extensionsapparate. 1834 entwickelte der belgische Militärarzt Louis Seutin (1793–1862) einen aushärtenden Kleisterverband aus Schienen, Leinenbinden und Buchbinderkleister. Wegen der langen Trocknungszeit von zwei Tagen eignete sich der Verband allerdings nicht besonders gut für die Versorgung von Soldaten im Kampf.
Die wesentlich bessere Kombination von Baumwolle und Gips erfand der flämische Schiffschirurg bei der niederländischen Kriegsmarine Antonius Mathijsen (1805–1878) im Jahr 1851. Dieser Gipsverband trocknete rasch, war auch bei geringer Wanddicke ausreichend stabil, relativ leicht, ließ sich einfach verarbeiten und war außerdem noch billig.

100 Jahre lang Mittel der Wahl

Der Gipsverband zur äußeren, mechanischen Fixierung einer Fraktur oder zur Ruhigstellung und Schmerzlinderung nach Traumen und Operationen blieb weit über ein Jahrhundert lang das Mittel der Wahl. Erst in den letzten Jahren werden, zumindest in den reicheren Ländern dieser Erde, die klassischen Gipsverbände überwiegend durch „Kunststoffgipse“ – sogenannte Castverbände – ersetzt, sie sind leichter, härten schneller und sind gegen Feuchtigkeit unempfindlich, allerdings auch wesentlich teurer. Bei komplizierten Frakturen kann aber auch oft mit den ausgefeiltesten konservativen Methoden die normale Anatomie nicht wiederhergestellt werden. Fehlstellungen und Funktionsstörungen müssen dann akzeptiert werden.
Vor der Erfindung der Narkose, vor der Einführung der Antisepsis und Asepsis, also der Möglichkeit, keimfrei bzw. keimarm zu operieren, und auch vor der Erfindung des Röntgens waren auch die besten Chirurgen kaum in der Lage, komplizierte Frakturen routinemäßig operativ zu stabilisieren. Die Geschichte der Plattenosteosynthese begann mit dem Hamburger Chirurgen Carl Hansmann (1872–1917), der seine ersten Erfahrungen mit einer von ihm entwickelten Platten- und Schraubenkonstruktion im Jahr 1886 vorstellte. Wegen der hohen Infektions- und Komplikationsrate konnte sich sein Platten- und Schraubensystem aber nicht durchsetzen. Den Begriff Osteosynthese schuf 15 Jahre später der belgische Chirurg und Pionier der Orthopädie Albin Lambotte (1866–1955) um 1910. Er modifizierte den Fixateur externe und verwendete selbst gefertigte rinnenförmige Platten aus Aluminium, später dann aus einem speziellen Stahl. Als Voraussetzung für eine Verschraubung oder Plattenfixation forderte er die streng anatomische Einrichtung der Fraktur – Zauberwort „achsengerecht“. Wegen der nach wie vor hohen Komplikationsrate konnten sich die Platten- und Schraubenosteosynthesen aber jahrzehntelang nicht durchsetzen. Ein wesentlicher Fortschritt der Osteosynthese war dann die innere Schienung langer Röhrenknochen, die „Marknagelung von Knochenbrüchen“, die der deutsche Chirurg Gerhard Küntscher (1900–1972) im Jahr 1940 in Berlin vorstellte.
Trotz aller Fortschritte blieb die Behandlung von Knochenbrüchen bis in die 1960er Jahre eine Domäne der konservativen Behandlung. Ungeeignete Implatate – so hielten etwa die Gegner der Osteosynthese noch 1962 den dauerhaften Halt einer Schraube im Knochen für eine Utopie –, aber auch unzweckmäßiges Instrumentarium und unvollkommene Technik führten oft zu Fehlschlägen, die dann pauschal der Methode angelastet wurden.
Die entscheidende Wende kam durch die Gründung der Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthese (AO) Ende der 1950er Jahre in der Schweiz. Im Juni 1959 ging in einer ehemaligen Tuberkuloseheilstätte in Davos das Labor für experimentelle Chirurgie in Betrieb. Hier wurden Osteosynthesefragen wissenschaftlich erforscht und standardisierte bahnbrechende Konzepte für die Behandlung von Knochen- und Gelenksverletzungen entwickelt.

Genormte Schulung

In Davos entstanden die revolutionären Kernstücke der Osteosynthese, die AO-Kortikalisschrauben, die Spongiosaschrauben mit unterschiedlich langen Gewinden, die Osteosytheseplatten und das einheitliche spezielle Instrumentarium. Ab 1960 erfolgte in Davos – heute auf der ganzen Welt – die genormte Schulung der Anwender in den berühmten AO-Kursen. Die damals heftig umstrittene Doktrin der AO war die durch eine absolut stabile Fixierung der Bruchfragmente direkte, primäre, so genannte kallusfreie Bruchheilung. Heilung mit Kallus galt als Sekundärheilung und geradezu als pathologisch.
Die Philosophie der konsequenten, akribisch genauen Rekonstruktion und Stabilität hat sich in den letzten Jahrzehnten zugunsten von Schonung des Knochens durch geringe Auflagefläche, weichteilschonenden Operationsmethoden und winkelstabilen Plattensystemen geändert. Die konsequente Arbeit der AO in Lehre, Forschung und Weiterentwicklung der Implantate und Instrumente fand und findet aber noch immer weltweit Anerkennung.
Die operative Behandlung von Knochenbrüchen setzt ihren Siegeszug – nicht nur wegen der heute bewiesenen Kosteneinsparung gegenüber den konventionellen Methoden der Knochenbruchbehandlung – ungebremst fort.

Wolfgang Regal/Michael Nanut, Ärzte Woche 5/2008

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