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Bei mangelnder oder fehlerhafter Ernährung kann selbst bei genügender Sonnenexposition eine Vitamin-D-Störung vorliegen.

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Cola und andere mit Kohlensäure versetzte Getränke gelten als Risikofaktoren für Knochenbrüche. Die genauen Mechanismen sind noch unklar.

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Um die höchstmögliche Knochenspitzenmasse zu erreichen, ist körperliches Training bzw. eine Belastung des Knochens essenziell.

 
Orthopädie 26. Oktober 2015

Knochengesundheit in der Jugendgynäkologie

An den Knochen nagt nicht nur der Zahn der Zeit. Bei Frauen können viele weitere Faktoren Osteoporose auslösen.

Der Knochen ist ein dynamisches und lebendiges Organ, das einem kontinuierlichen Prozess von Aufbau und Abbau unterliegt. Dieser Knochenumbau erlaubt zum einen das Knochenwachstum in der frühen Phase, aber auch die Adaptation an mechanische Beanspruchungen des Alltags. Die Spitzenknochenmasse wird vor allem von Bewegung, Vererbung, Ernährung und endokrinen Faktoren bestimmt. Der überwiegende Teil der Knochenmasse der Hüfte und der Wirbelsäule wird bei jungen Frauen in der späten Adoleszenz erreicht, sodass diese Jahre direkt nach der Menarche von großer Bedeutung sind. Im Folgenden werden die Pathomechanismen des verfrühten Knochenabbaus sowie praxisrelevante Aspekte, etwa die Effekte der Pilleneinnahme oder der Anorexie, auf die Knochen besprochen.

Aus mikroanatomischer Sicht besteht das Skelett aus zwei Knochentypen. Die Kortikalis dominiert hauptsächlich den Röhrenknochen des peripheren Skeletts (Arme und Beine) und ist verantwortlich für etwa 80 % des gesamten Knochens. Der trabekuläre Knochen ist der Knochen des axialen Skeletts und ist besonders in Wirbelsäule, Becken, Hüfte und im proximalen Femur zu finden. Im Rahmen des Knochenstoffwechsels kommt es zu einer ständigen Resorption von Knochengewebe durch mehrkernige Riesenzellen (Osteoklasten), während gleichzeitig Knochenreformierungsvorgänge durch die Osteoblasten gesteuert werden.

Eine positive Kopplung zwischen Resorption und Formation des Knochens führt zu einer positiven Knochenbilanz bis zum 30. Lebensjahr. Die Spitzenknochenmasse („peak bone mass“) wird im Alter von etwa 30 Jahren erreicht. Anschließend nimmt die Knochenmasse diskontinuierlich um etwa 0,4 % pro Jahr ab. Während und nach der Menopause nimmt der Knochenmasseverlust zunächst zu, im Mittel um 2−5 % pro Jahr für die ersten 10–15 Jahre, dann verlangsamt sich dieser Prozess. Das Frakturrisiko durch die Osteoporose ist direkt von der Knochenarchitektur und der Knochenmasse zum Zeitpunkt der Menopause sowie neben der Ausgangsknochendichte von der Rate der Abnahme der Knochendichte und Knochenstruktur abhängig (siehe Abb.1).

Knochenstoffwechsel

Der Knochenstoffwechsel wird determiniert durch das Zusammenspiel von hormoneller Steuerung, Vitamin- und Mineralstoffhaushalt sowie körperlicher Bewegung bzw. Knochenbelastung. Nur wenn alle diese Faktoren perfekt ineinander greifen, ist ein optimaler Aufbau und Erhalt des Knochens möglich.

Neben den Sexualsteroiden sind für die Steuerung des Knochenstoffwechsels u. a. Parathormon (PTH), Schilddrüsenhormone, Calcitonin, Somatotropin, Insulin und Glukokortikoide relevant. Wichtig ist außerdem eine Vielzahl von Vitaminen, insbesondere Vitamin D. Die Mineralisierung des Knochens hängt ferner von der Verfügbarkeit von Kalzium und Phosphat ab und stellt somit eine Funktion der Kalzium- und Phosphatkonzentration im Plasma dar.

Knochenabbau fördernde Faktoren. PTH und Calcitriol haben eine direkt stimulierende Wirkung auf die Knochenresorption. Sie fördern die Bildung und Aktivität der Osteoklasten. Die Aktivität der Osteoblasten wird dagegen gehemmt. Auch Schilddrüsenhormone und Glukokortikoide beeinflussen den Knochenumsatz; ein Überschuss der letzteren führt über gesteigerte Osteoklastenaktivität zur Demineralisierung des Knochens.

Knochenaufbau fördernde Faktoren. Calcitriol stimuliert die Bildung von Kollagen und fördert die Mineralisierung des Knochens durch Steigerung der Konzentrationen an Kalzium und Phosphat. Der Anstieg des Kalziums unterdrückt gleichzeitig die Ausschüttung von PTH. Auch Calcitonin hemmt den Knochenabbau bzw. stimuliert den Knochenaufbau.

Besondere Rolle der Östrogene

Mit Beginn der Pubertät nimmt die Bedeutung der Sexualhormone zu, bei Frauen ist in erster Linie der knochenstimulierende Einfluss des Östradiols, bei Männern ist die Wirkung des Testosterons von Bedeutung. Mit dem Abfall des Östradiols nach der Menopause wird die Demineralisation des Knochens begünstigt. Fuller Albright hat bereits vor mehr als 70 Jahren über diesen Zusammenhang zwischen Östrogenmangel und Osteoporose publiziert. Die Östrogene inhibieren die Knochenresorption durch eine direkte Suppression der Vorstufen von Osteoblasten und Osteoklasten am Knochen. Dies geschieht durch die Inhibition des RANK („receptor activator of nuclear factor-κB ligand“)-Liganden der Osteoblastenvorstufen. Der essenzielle Schritt in der Osteoklastogenese ist die hohe Bindungsaffinität des RANKL der Osteoklastenvorstufen an passende Rezeptoren der Osteoblastenvorstufen-Oberfläche. Außerdem stimulieren Östrogene die Produktion des Osteoprotegerin (OPG), das die Bindung von RANK an RANKL inhibiert. Der Östrogenmangel kann zu einer erhöhten Osteoklastogenese durch die Hochregulation von RANK und die Herunterregulation von Osteoprotegerin führen. Infolgedessen regulieren Östrogene die Produktion von vielen Zytokinen durch Osteoblasten und Knochenmarkstromazellen sowie durch die Inhibition der Apoptose in Osteoblasten und gereiften Osteozyten.

Mithilfe der Photonenabsorptiometrie konnten Lindsay et al. diese Hypothese densitometrisch nachweisen, indem sie den beschleunigten Knochenmassenverlust bei ovarektomierten Frauen durch eine Östrogensubstitution stoppen konnten. Östrogene haben mehrere Ansatzpunkte im Knochenstoffwechsel. Erstens führt der Östrogenmangel zu einem Absinken des Calcitoninspiegels. Zweitens hemmen die Östrogene die Osteoklastentätigkeit und somit die Knochenresorption. Daher weisen Frauen mit Östrogenmangel eine gesteigerte Knochenresorption auf. Drittens fördern Östrogene die tubuläre Rückresorption von Kalzium in den Nieren. Zusätzlich steigern Östrogene die Kalziumaufnahme im Darm und erhöhen so den Serumspiegel von 1,25-Dihydroxy-Vitamin-D-Hormon.

Sonderstellung des Vitamin D

Eine besondere Bedeutung für den Einbau des Kalziums in den Knochen wird dem Vitamin D zugeschrieben. Vitamin D gehört zu der Klasse der fettlöslichen Vitamine. Der wichtigste Vertreter ist Cholecalciferol (Vitamin D3), das aus dem Provitamin 7-Dehydrocholesterin unter Einwirkung von UV-Strahlung entsteht. In weiteren Schritten wird das Cholecalciferol in der Leber bzw. der Niere zum biologisch aktiven Hormon, dem Calcitriol (1,25(OH)2-Cholecaliciferol, syn. D-Hormon,) umgewandelt. Calcitriol beeinflusst neben PTH und Calcitonin den Kalzium-Phosphathaushalt, in dem es durch die Bildung eines kalziumbindenden Proteins eine Erhöhung der Kalziumrückresorption aus dem Darm bewirkt und so zu einem Aufbau der Knochenmatrix führt.

Knochenstoffwechselstörungen beim jungen Menschen

Risikofaktor Vitamin-D-Mangel.Vor der Pubertät reguliert sich das Knochenwachstum vor allem über die genetische Prädisposition, den Einfluss bzw. die Verfügbarkeit von Kalzium und Vitamin D sowie die physikalische Belastung.

Im Gegensatz zum physiologischen Knochenstoffwechsel während der Wachstumsphase kommt es bei einem kleinen Teil der Mädchen und jungen Frauen zu einem pathologischen Knochenstoffwechsel und sogar zu einer Osteoporose. Hier ist die Mineralisationsstörung des Knochengewebes im wachsenden Skelett durch Vitamin-D-Mangel mit Folge einer Störung der enchondralen Ossifikation zu erwähnen, die sog. Rachitis oder D-Avitaminose.

Es gibt zwei Rachitisformen, die kalzipenische und die phosphorpenische. Die erste Form kommt durch einen Kalziummangel zustande. Durch die Supplementation von Vitamin D im Säuglingsalter (500 I.E. täglich.) ist sie selten geworden. Die zweite Form kann durch einen renalen Phosphatverlust entstehen. Im Kleinkindesalter (Frührachitis) entwickeln die Patienten hauptsächlich Appetitlosigkeit und Blässe als Symptome. Die Rachitis im Kindes- und Entwicklungsalter (Spätrachitis) manifestiert sich durch Extremitätenverbiegungen. Die Diagnose ergibt sich aus dem klinischen Bild, der Erhöhung der alkalischen Phosphatase, Hypophosphatämie und den Veränderungen im Röntgenbild (becherartige Auftreibung der Metaphyse, Verbreiterung der Epiphysenfuge). Dieser Zustand kann unter Umständen schwere Schmerzen, multiple Frakturen und Bewegungseinschränkungen verursachen. Oft wird erst spät bei derartig schweren Symptomen die entsprechende Diagnostik veranlasst. Aber auch die Vorstufen der Osteoporose, die unbehandelt bleiben, beeinträchtigen die maximale Knochendichte und führen zu einem erhöhten Frakturrisiko im späteren Leben.

Risikofaktor Anorexia nervosa. Die Anorexia nervosa ist einer der wichtigsten Risikofaktoren für die Entwicklung einer Osteoporose im jungen Alter. Bis zu 50 Prozent der Patientinnen mit einer Anorexie nervosa sind von einer Osteoporose betroffen, wobei das Risiko für die Entstehung einer Osteoporose auch von der Dauer der Erkrankung abhängt. Eine Verminderung der Knochendichte wird in vielen Fällen schon innerhalb eines Jahres nach Beginn der Anorexie festgestellt.

Der Erkrankungsbeginn fällt häufig in die Pubertät, eine Entwicklungsphase, die für den Knochenstoffwechsel besonders wichtig ist, da hier der größte Anteil der „peak bone mass“ aufgebaut wird. Die maximale Knochenmasse kann möglicherweise nicht erreicht werden, weil zusätzlich zu dem (in Folge der Dysregulation der hypothalamo-hypophysär-ovariellen Achse auftretenden) Östrogenmangel in vielen Fällen eine ausgeprägte Malnutrition vorliegt. Käse und Milchprodukte werden aufgrund ihres hohen Energiegehalts häufig nur noch selten oder gar nicht mehr konsumiert, wodurch die Aufnahme von Kalzium reduziert wird. Außerdem sind das verminderte Körpergewicht und die geringe Fettmasse weitere wichtige Risikofaktoren für Östrogenmangel, welche durch die Proteinmangelernährung entstehen. Der im Zusammenhang mit der hypothalamischen Amenorrhö auftretende Östrogenmangel wird noch weiter verstärkt, da die Konversion von Androgenen zu Östrogenen durch die geringe Fettmasse reduziert ist.

Weitere Risikofaktoren

Es gibt eine Reihe von Risikofaktoren, die für die Entstehung der Osteoporose verantwortlich sind. Abhängig von Lebensstil, Bewegung, Ernährung und eventuell vorhandenen endokrinologischen Erkrankungen wie Hyperthyreose, Diabetes mellitus Typ I und II oder Hyperkortisolismus kommt es etwa ab dem 30. bis 35. Lebensjahr zu einer negativen Knochenbilanz mit einem relativ geringen, diskontinuierlichen Abfall der Knochenmasse von jährlich 0,5 bis 1 Prozent. Der M. Cushing bzw. ein subklinischer Hyperkortisolismus und die medikamentöse Behandlung mit Glukokortikoiden (>2,5 mg/Tag Prednisonäquivalent für über 6 Monate) haben über viele Mechanismen schwerwiegende Auswirkungen auf den Knochenstoffwechsel. Oft werden Glukokortikoide über längere Zeiträume für die Behandlung von unterschiedlichen Erkrankungen eingesetzt. Eine mögliche Nebenwirkung dieser wirksamen Behandlungsform ist allerdings die Induktion der Osteoporose, die hauptsächlich den trabekulären Knochen betrifft. Hier offenbaren sich eine Überaktivierung der Osteoklasten und eine verminderte Aktivität der Osteoblasten sowie die gesteigerte Apoptoserate der Osteozyten. Infolgedessen kommt es zu einer Ausdünnung der Trabekel bis hin zu einer Unterbrechung (Trabekelperforation), wodurch die biomechanische Belastungsfähigkeit irreversibel beeinträchtigt wird. Diese Morphologie unterscheidet die Glukortikoid-induzierte Osteoporose (GIO) von der postmenopausalen Osteoporose. Steinbuch et al. zeigten, dass das relative Risiko bei Anwendung von Glukokortikoiden bis zu 90 Tagen auf das 2,92-Fache für vertebrale Frakturen und auf das 1,87-Fache für Hüftfrakturen gegenüber Gesunden ansteigt. Nach Therapieende wurden jedoch die Frakturraten mit dem Ausgangspunkt ausgeglichen, Langzeitverlaufsbeobachtungen fehlen allerdings.

Des Weiteren sind Cola und andere mit Kohlensäure versetzte Produkte als Risikofaktoren für Knochenbrüche beschrieben worden. Die genauen Mechanismen sind nicht endgültig geklärt, vermutet wird ein kausaler Zusammenhang mit dem Phosphorsäuregehalt dieser Produkte. Für 8- bis 16-jährige Mädchen wurde dieser zumindest bestätigt. Zudem wurde unter diesen Produkten ein beschleunigter Knochenstoffwechsel und zügiger Knochendichteverlust beschrieben.

Hormonelle Kontrazeption − ein Risikofaktor?

Eine im Jahr 2012 publizierte Cochrane-Analyse kommt zu dem Schluss, dass die Anwendung kombinierter hormonaler Kontrazeptiva keinen ungünstigen Effekt auf die Knochendichte hat. Ob die Anwendung höher dosierter kombinierter hormonaler Kontrazeptiva mit 30 µg Ethinylestradiol tatsächlich günstiger für den Knochenstoffwechsel sehr junger Mädchen ist als niedriger dosierte Präparate, lässt sich aufgrund der bisher vorliegenden Daten nicht eindeutig beantworten.

Unter Knochenstoffwechselaspekten sollte die längerfristige Verordnung von Depotgestagenen möglichst vermieden werden. Eine Reihe von Daten legt den Schluss nahe, dass diese einen negativen Effekt auf den Knochenstoffwechsel haben. Nach der aktuellen Studienlage, gehen wir davon aus, dass die Knochendichte unter Depotgestagenen (150 mg sowie 104 mg) reversibel abnimmt. Nach Absetzen der Medikamente zeigte sich wieder eine Zunahme des BMD. Die publizierten Daten weisen darauf hin, dass der Depot-Medroxyprogesteronacetat (DMPA)-Gebrauch die Knochendichte bei Frauen, die bereits die „peak bone mass“ erreicht haben, reduziert und bei jungen Frauen das Erreichen dieser maximalen Knochenmasse negativ beeinträchtigt. Nichtsdestotrotz gibt es bis heute nicht genügend überzeugende Hinweise, die das Frakturrisiko nach DMPA-Anwendung bestätigen konnten. Niedriger dosierte Präparate wie die Implantate oder das Levonorgestrel freisetzende IUS scheinen diese Effekte nicht zu haben. Laut Fachinformation von 03/2011 gibt es „keine Hinweise auf eine Beeinflussung des Knochenaufbaus und der Knochendichte“ Dies sollte künftig in epidemiologischen Studien und randomisierten, kontrollierten Studien weiter untersucht werden.

Prävention und Behandlung

Um die höchstmögliche Knochenspitzenmasse zu erreichen, ist körperliches Training bzw. eine Belastung des Knochens essenziell. Längere Ruhigstellung führt zur Hyperkalziurie sowie zum Verlust der trabekulären Knochenmasse, regelmäßiges Training dagegen zu einer Kräftigung der Knochenstruktur. Außerdem liegen weitere Faktoren für die Vermeidung einer künftigen Osteoporose im komplexen Zusammenspiel von körperlichem Training, Vitamin D und Kalzium über die Nahrung. Eine halbstündige Sonnenexposition pro Tag reicht grundsätzlich nicht immer aus, damit die Vitamin-D-Speicher aufgefüllt werden. Alkohol, Rauchen und Kaffee sowie Cola sollten in der Pubertät gemieden werden.

Eine Glukokortikoidtherapie sollte in diesem Alter so kurz und so niedrig dosiert wie möglich durchgeführt werden. Eine primäre oder sekundäre Amenorrhö sollte abgeklärt und adäquat therapiert werden, um einen längerfristigen Östrogenmangel mit den sich daraus ergebenden ungünstigen Effekten auf den Knochen zu vermeiden. Angeboten werden kann eine zyklische Östradiolsubstitution etwa mit oraler (1 mg/Tag) oder transdermaler (50 µg/Tag) Gabe kombiniert mit einer 12-tägigen Progesterongabe (200 mg/Tag) pro Monat. In Abhängigkeit von der persönlichen Lebenssituation und dem Wunsch nach Kontrazeption sollte die Gabe von oralen Kontrazeptiva in Erwägung gezogen werden, auch wenn der primäre Nutzen für den Knochenstoffwechsel umstritten ist. Weiterhin sollte Vitamin D (1.000–2.000 I.E.) substituiert werden und die Patientin trotz Essstörung zu einer möglichst kalziumreichen Ernährung motiviert werden.

Dr. Ioannis Kyvernitakis ist an der Klinik für Frauenheilkunde und Geburtshilfe, Schwerpunkt Gynäkologische Endokrinologie, Reproduktionsmedizin und Osteologie, Philipps-Universität Marburg tätig.

Prof. Dr. Peyman Hadji leitet die Sektion Osteoonkologie, Gynäkologische Endokrinologie und Reproduktionsmedizin am Krankenhaus Nordwest, Frankfurt/Main.

Ärztlicher Fortbildungsanbieter:

Wilhelminenspital, 5. Medizinische Abteilung mit Endokrinologie, Rheumatologie und Akutgeriatrie;

Prof. Dr. Peter Fasching

Lecture Board:

• Prof. Mag. Dr. Thomas Frischer, Wilhelminenspital Wien

• Dr. Maya Thun, Wilhelminenspital Wien

Literatur

1. Sabatier JP, Guaydier-Souquieres G, Laroche D et al (1996) Bone mineral acquisition during adolescence and early adulthood: a study in 574 healthy females 10–24 years of age. Osteoporos Int 6(2):141–148

2. Theintz G, Buchs B, Rizzoli R et al (1992) Longitudinal monitoring of bone mass accumulation in healthy adolescents: evidence for a marked reduction after 16 years of age at the levels of lumbar spine and femoral neck in female subjects. J Clin Endocrinol Metab 75(4):1060–1065

3. Schorge JO, Williams JW (2008) Williams gynecology. McGraw-Hill Medical, New York, xxv, 1189

4. Schmidt RF, Thews G (1989) Human physiology. 2nd completely rev. edn. Springer, Berlin Heidelberg New York Tokyo, xviii, 825

5. Rintelen B, Bobacz K, Hofle G et al (2011) Prophylaxis and therapy of the glucocorticoid-induced osteoporosis – a review of recent guidelines. Wien Klin Wochenschr 123(21–22):633–644

6. Steinbuch M, Youket TE, Cohen S (2004) Oral glucocorticoid use is associated with an increased risk of fracture. Osteoporos Int 15(4):323–328

7. Kristensen M, Jensen M, Kudsk J et al (2005) Short-term effects on bone turnover of replacing milk with cola beverages: a 10-day interventional study in young men. Osteoporos Int 16(12):1803–1808

8. o A (2007) Cola consumption on a regular basis associated with lower bone density. Mayo Clin Womens Healthsource 11(3):3

9. Lopez LM, Chen M, Mullins S et al (2012) Steroidal contraceptives and bone fractures in women: evidence from observational studies. Cochrane Database Syst Rev 8:CD009849

10. Cromer BA, Stager M, Bonny A et al (2004) Depot medroxyprogesterone acetate, oral contraceptives and bone mineral density in a cohort of adolescent girls. J Adolesc Health 35(6):434–441

11. Cundy T, Ames R, Horne A et al (2003) A randomized controlled trial of estrogen replacement therapy in long-term users of depot medroxyprogesterone acetate. J Clin Endocrinol Metab 88(1):78–81

12. Kaunitz AM, Miller PD, Rice VM et al (2006) Bone mineral density in women aged 25–35 years receiving depot medroxyprogesterone acetate: recovery following discontinuation. Contraception 74(2):90–99

13. Kaunitz AM, Darney PD, Ross D et al (2009) Subcutaneous DMPA vs. intramuscular DMPA: a 2-year randomized study of contraceptive efficacy and bone mineral density. Contraception 80(1):7–17

14. Scholes D, Hubbard RA, Ichikawa LE et al (2011) Oral contraceptive use and bone density change in adolescent and young adult women: a prospective study of age, hormone dose, and discontinuation. J Clin Endocrinol Metab 96(9):E1380–E1387 Central

15. Lindsay R, Hart DM, Aitken JM et al (1976) Long-term prevention of postmenopausal osteoporosis by oestrogen. Evidence for an increased bone mass after delayed onset of oestrogen treatment. Lancet 1(7968):1038–1041

16. Biller BM, Saxe V, Herzog DB et al (1989) Mechanisms of osteoporosis in adult and adolescent women with anorexia nervosa. J Clin Endocrinol Metab 68(3):548–554

17. Grinspoon S, Miller K, Coyle C et al (1999) Severity of osteopenia in estrogen-deficient women with anorexia nervosa and hypothalamic amenorrhea. J Clin Endocrinol Metab 84(6):2049–2055

18. Bachrach LK, Guido D, Katzman D et al (1990) Decreased bone density in adolescent girls with anorexia nervosa. Pediatrics 86(3):440–447

Knochenstoffwechsel von Mädchen/jungen Frauen

Altersabhängiger Abfall von Knochendichte und -struktur

Feinstruktur des Knochens

Ab wann vor einer Osteoporose gesprochen wird

Die Osteoporose ist eine systemische Skeletterkrankung, die durch eine niedrige Knochenmasse und eine mikroarchitektonische Verschlechterung des Knochengewebes charakterisiert ist und durch einen konsekutiven Anstieg der Knochenfragilität und der Neigung zu Frakturen auffällt. Sind bereits Frakturen als Folge der Osteoporose aufgetreten, liegt eine manifeste Osteoporose vor.

Während bei postmenopausalen Frauen, der Definition der WHO nach, eine Diagnose der Osteoporose bei einer Abweichung des Knochenmineralgehaltes im Bereich der Lendenwirbelsäule oder am Schenkelhals um mehr als −2,5 Standardabweichungen vom Mittelwert der größten aufgebauten Knochenmasse während des ersten Lebensdrittels, der „peak bone mass“ gesprochen wird, weicht dies bei Frauen in der Prämenopause davon ab. Nach den Leitlinien der International Society of Clinical Densitometry (ISCD) sollte bei prämenopausalen Frauen nicht der T-, sondern der Z-Score zu Hilfe gezogen werden, um den Grad der Erkrankung zu erfassen und ggf. die Notwendigkeit einer medikamentösen Therapie zu ermitteln. Hierbei ist ein Cut-off-Wert bei einem Z-Score von −2 für eine medikamentöse Therapie bestimmt. Bei einer kortisonbedingten Osteoporose kann eine solche Therapie deutlich früher angesetzt werden.

Da keine Knochendichtereferenzwerte für Jugendliche vorliegen, wird eine Knochendichtemessung in dieser Alterskategorie im Allgemeinen als wenig aussagekräftig bzw. nur in Einzelfällen als sinnvoll erachtet. Eine Definition der kindlichen Osteoporose gibt es nicht.

Ioannis Kyvernitakis und Peyman Hadji, Ärzte Woche 44/2015

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