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Dog-Bone-Technik: Die Buttons werden nachträglich an den Fiber Tapes angebracht, womit lediglich das Nahtmaterial durch den Clavikula- und Korakoidkanal geführt werden muss.
 
Orthopädie 17. September 2014

Zügige Heilung mit der Hundeknochen-Technik

Schulterchirurgie beschreitet neue Wege.

Mit der so genannten Dog-bone-button-Technik lässt sich eine Konstruktion schaffen, die doppelt so belastbar ist wie herkömmliche Systeme zur Rekonstruktion des Schultereckgelenks.

Es trifft Männer fünf- bis zehnmal häufiger als Frauen: schwere Verletzungen des Schultereckgelenks (AC-Gelenk). Betroffen sind meist jüngere Männer im zweiten und dritten Lebensjahrzehnt. Gemeinsam mit dem Sternoklavikulargelenk (SC-Gelenk) stellt das Schultereckgelenk die Verbindung zwischen dem Schulter-Arm-Komplex und dem Rumpfbereich dar und ist verantwortlich für die Kraft- und Lastübertragung vom Arm auf den Rumpf. „Da es ungeschützt an der Außenseite des Körpers liegt, ist es äußerst anfällig für Verletzungen. Diese können durch direkten Sturz auf die Schulter bei angelegtem Arm oder indirekt durch einen Sturz auf den ausgestreckten Arm erfolgen“, erklärt Prim. Doz. Dr. Thomas Müllner, Leiter der Abteilung für Orthopädie und Traumatologie am Evangelischen Krankenhaus Wien.

Die häufigsten Ursachen

Zu den häufigsten Verletzungsursachen zählen Fußball-, Ski- oder Reitunfälle. Klassisch ist vor allem der Sturz nach vorne über die Lenkstange beim Radfahren oder Mountainbiking. Dabei kommt es zu Läsionen der Gelenkskapsel und einzelner Sehnen und Bänder. Reißen diese Bänder ganz oder teilweise ein, wird das äußere Schlüsselbein-Ende wie ein Jo-Jo-Ball von der Halsmuskulatur nach oben gehoben („Klaviertastenphänomen“). Damit kommt es gleichsam zur Sprengung des Schultereckgelenks. Neue arthroskopische Techniken sollen helfen, diese Verletzungen effizienter und patientenfreundlicher in den Griff zu bekommen.

Typische Beschwerden

Fast alle Patienten mit AC-Gelenksverletzungen klagen über lokalen Druckschmerz, der in den Nacken, zum Ohr und zum Deltamuskel nach rückwärts ausstrahlen kann. Das Tragen schwerer Gegenstände am hängenden Arm und das Hinübergreifen zur anderen Körperseite, z. B. beim Waschen, verursachen heftige Schmerzen. Bewegungen über Kopf- bzw. Schulterniveau sind in der Regel kaum durchführbar. Auffallend ist nicht nur die Höherstellung des Schlüsselbeins über dem Akromion, sondern auch die Schonhaltung des betroffenen Armes. Dieser wird bei frischen Verletzungen zur Kompensation des Schmerzes nahe am Körper gehalten und von der anderen Hand am Ellbogen unterstützt.

Therapeutische Ansätze

„Maßgebend für die Behandlung ist die exakte Analyse des Unfallherganges. In der Regel wäre bei AC-Verletzungen eine komplette Ruhigstellung des betroffenen Gelenks anzustreben, was aber aufgrund der anatomischen Gegebenheiten nur schwer möglich ist“, erklärt Müllner. So bleibt bei Verletzungen des Typs I–II nur die lokale symptomatische Therapie, also eine kurzfristige Schonung und Kühlung in Kombination mit der Einnahme von entzündungshemmenden Medikamenten.

Wann operieren?

Die gängige Klassifikation der Schweregrade erfolgt nach Rockwood. Bei Verletzungen vom Typ Rockwood I sollte mit der Mobilisation des Schulterhauptgelenks nicht lange zugewartet werden. Bei Rockwood II-Läsionen wird empfohlen, die Schulter mittels Dreieckstuch zu entlasten. Bei Rockwood III-Verletzungen ist bereits bei vielen Patienten ein operativer Eingriff angesagt, um das Gelenk wieder voll zu stabilisieren. Entscheidend ist auch, welche Sportart ausgeübt wird: Kontaktsportarten – eher keine Operation, Überkopfsportarten – eher Operation. Bei Rockwood IV und höher ist ein operativer Eingriff auf alle Fälle angeraten.

Schweregrade der Schultersprengung

Einteilung nach Rockwood

Typ I: Zerrung des Kapsel-/Bandapparates, keine Gelenksinstabilität

Typ II: Teilzerreißung des Kapsel-/Bandapparates (Ruptur der akromioklavikularen Bänder) mit Teilverrenkung des Schultereckgelenks

Typ III: Ruptur der akromioklavikularen Bänder und der korakoklavikularen Bänder mit vollständiger Verrenkung des Schultereckgelenkes in der Vertikalebene nach kopfwärts (sog. Schultereckgelenksprengung)

Typ IV: Luxation nach dorsal

Typ V: extremer Schlüsselbeinhochstand mit ausgedehnter Ablösung der Muskelansätze am seitlichen Schlüsselbeinende (sehr selten)

Typ VI: Verrenkung des seitlichen Schlüsselbeinendes fußwärts unter den Schulterblattfortsatz

Ziel der Operation ist eine präzise anatomische Wiederherstellung der Schulterstrukturen. Hier haben sich speziell verfeinerte, minimal-invasive Stabilisierungsoperationen als besonders effizient und patientenfreundlich erwiesen. „Bei Verletzungen des AC-Gelenkes hat sich in den letzten Jahren die arthroskopisch gestützte, anatomische Rekonstruktion des Bandapparates mit hochfesten Fadenband-Materialien und Titanplättchen sehr gut bewährt“, berichtet Doz. Dr. Sepp Braun, Facharzt für Orthopädie und Unfallchirurgie am Klinikum rechts der Isar/TU-München. Die klinischen Ergebnisse, so Braun, seien besser im Vergleich zu den offenen OP-Methoden: „Vor allem die Komplikationsrate und Quote an Fehlschlägen des Eingriffs haben sich deutlich verringern lassen.“

Neueste Weiterentwicklung: „Hundeknochen-Technik“

Mittlerweile wurden die OP-Techniken nochmals weiterentwickelt, die Durchmesser der benötigten Bohrlöcher im Knochen erheblich verringert und Kombinationsversorgungen aller betroffenen Kapsel-Band-Strukturen eingeführt: Durch die so genannte Dog-bone-button-Technik lässt sich eine Konstruktion schaffen, die doppelt so belastbar ist wie herkömmliche Systeme zur AC-Rekonstruktion. Die Buttons werden nachträglich an den FiberTapes angebracht, womit lediglich das Nahtmaterial durch den Clavikula- und Korakoidkanal geführt werden muss. Für die Rekonstruktion reicht daher ein Kanaldurchmesser von 2,4 bzw. 3 mm aus. „Innerhalb der ersten sechs Wochen nach einer Verletzung ermöglicht jetzt die innere Fixierung mittels zweier arthroskopisch eingebrachter Nahtsysteme ein zügiges Heilen der verletzten Bandstrukturen“, sagt Müllner. „Es ist also wichtig, eine schnelle und genaue Diagnostik innerhalb der ersten Wochen durchzuführen, damit diese effektive Methode zum Einsatz kommen kann.“

Was tun bei alten Verletzungen?

Bereits nach sechs Wochen handelt es sich bei der Schultereckgelenkssprengung um eine chronische Verletzung. Bei Rockwood III etwa ist eine Einrichtung und Stabilisierung oft nicht mehr sinnvoll, da die verletzten Bänder nicht ausreichend heilen können. Aus diesem Grund wird bei chronischen Verletzungen zusätzlich eine körpereigene Sehne zur Rekonstruktion der Bandstrukturen verwendet (analog der Kreuzbandchirurgie). Auch dies wird arthroskopisch gestützt auf minimal invasive Weise durchgeführt. Falls die Schäden auf die knöchernen Strukturen (Schlüsselbein) ausgedehnt sind, wird eine zusätzlich mit einer Platte stabilisiert. Müllner: „Sowohl bei der Versorgung der frischen als auch der länger zurückliegenden AC-Gelenks-Sprengung ist die arthroskopische Behandlungstechnik von großem Vorteil.“

Quelle: Presseinformation zum Symposium „Neue Konzepte in der Knie- und Schulterchirurgie“, Wien, 8. bis 9. September 2014

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