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Orthopädie 30. Juni 2005

Frakturen als Komplikation bei Osteoporose gefürchtet

Calcitonin gilt als bevorzugte Therapieoption, wenn infolge von Frakturen akute Schmerzzustände und Immobilität den Erkrankungsverlauf komplizieren. Prof. Dr. Hans Bröll, 2. Medizinische Abteilung, Kaiser-Franz-Josef-Spital, Wien skizziert anhand des Falls einer 57-jährigen Patientin mit bereits eingetretenen schmerzhaften Wirbelkörperfrakturen die Bedeutung einer initial adäquaten analgetischen und antiresorptiven Therapie.

Frakturen stellen eine der gefürchtetsten Spätkomplikationen der Osteoporose dar, da sie zu Immobilität führen, die den weiteren Verlust an Knochen- und Muskelmasse fördert und die Tragfähigkeit des Bewegungsapparates weiter reduziert.
Anhand des Beispiels einer Patientin mit fortgeschrittener postmenopausaler Osteoporose und multiplen Wirbelkörperfrakturen zeigt Prof. Hans Bröll einen Therapieweg, der neben der Behandlung des gestörten Knochenmetabolismus besonders das zu Beginn dominante klinische Symptom "Schmerz" mit einschließt:
Die 57-jährige Patientin zeigt anamnestisch eine familiäre Osteoporose-Belastung. Mutter und Tante der Patientin leiden ebenfalls an der Erkrankung. An Risikofaktoren fällt eine kalziumarme Ernährung in der Vergangenheit mit Abneigung gegen Milch auf. Seit dem 52. Lebensjahr ist die Patientin menopausal, ohne hormonelle Substitution. Vorbekannt sind rezidivierende Thrombophlebitiden im rechten Bein und eine traumatische Radiusfraktur links vor 17 Jahren. Die Osteoporose wurde vor drei Jahren diagnostiziert, als aufgrund von Rückenschmerzen eine Röntgenaufnahme der BWS/LWS durchgeführt und mehrere Wirbelkörperfrakturen nachgewiesen wurden.
Die klinische Untersuchung zeigte einen Körpergrößeverlust von neun Zentimetern in den letzten eineinhalb Jahren, einen deutlichen Rundrücken, Klopfschmerz der mittleren und unteren BWS sowie der gesamten LWS. Die Bewegungsaktivität war in sämtlichen Wirbelsäulenabschnitten vermindert und der Rippen-Beckenabstand auf zwei Zentimeter verkürzt.

Fortgeschrittene Osteoporose

Im Routinelabor sowie im differenzialdiagnostischen Hormonlabor zeigten sich keine Abweichungen. Die Knochenstoffwechselparameter hingegen waren fast durchwegs pathologisch (siehe Kasten).
Die Röntgenuntersuchungen von BWS und LWS zeigten eine vermehrte Strahlentransparenz und Strukturlosigkeit der Wirbelkörper als Zeichen der Demineralisation, zahlreiche Wirbelfrakturen unterschiedlicher Ausprägung im unteren BWS und nahezu den gesamten LWS-Bereich, sowie weitere degenerative Skelettveränderungen im Wirbelsäulenbereich. Die DXA-Messungen an der LWS bzw. dem rechten Hüftgelenk ergaben einen T-Score von -3,02 bzw. -4,09. In der Beckenkammbiopsie sah man eine vollständige Aufhebung der intratrabekulären Vernetzung sowie eine erheblicher Reduktion der trabekulären Knochenmasse. Die bisherige, seit einem Jahr durchgeführte Therapie bestand aus einem Kombinationspräparat mit Calcium, Vitamin D3 und 0,6mg konjugierte Östrogene.
Für die Patientin steht zunächst das durch die Wirbelkörperfrakturen bedingte Schmerzbild im Vordergrund. Höchste Priorität gilt dem Unterbrechen des Circulus vitiosus zwischen Schmerz und Osteoporose, der den Knochenabbau akzeleriert.

Schmerztherapie hat höchste Priorität

Die erste therapeutische Maßnahme ist daher die Gabe von Analgetika und, sollten die Schmerzen die Patientin ins Bett zwingen, die Versorgung mit einem elastischen Stützmieder. Eine Hormonersatztherapie ist angesichts rezidivierender Thrombophlebitiden kein idealer Weg. Die Initialtherapie einer schmerzhaften klinisch manifesten Osteoporose wird mit Calcitonin (Calcitonin Novartis®) geführt. Dieses Hormon ist in der Lage, die Osteoklasie unmittelbar zu beeinflussen, und besitzt gleichzeitig als Neuromodulator einen zentral analgetischen Effekt. Dadurch gelingt es, dass die ossär bedingten Schmerzen an Intensität abnehmen, sodass der Bewegungsapparat an Vigilanz zunehmen wird. Eine antiresorptive Langzeittherapie in Kombination mit der Substitution von Calcium und Vitamin D3 verfolgt das Ziel, die Knochenbilanz dahingehend zu verbessern, dass die Tragfähigkeit des knöchernen Skeletts sich nach einigen Jahren wieder normalisieren kann. Daneben sind bei der Patientin weiterführende Rehabilitationsmaßnahmen von besonderer Bedeutung. Hierzu zählen die Motivation zur Durchführung selbständiger Bewegungstherapie und ein Anschluss an eine Selbsthilfegruppe.

Quelle: H. Bröll in "Therapie primärer und sekundärer Osteoporosen", Bad Pyrmonter Repititorium Osteologicum II, Thieme Verlag

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