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Patienten können viel zur Vorbeugung oder Minderung der Progression der Arthrose tun. Die Schmerztherapie ermöglicht mehr körperliche Bewegung.
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Orthopädie 7. Mai 2009

Konservative Therapie bei Arthrosen großer Gelenke

Lebensstilmaßnahmen gehören ebenso zur Behandlung wie Medikamente.

Die therapeutische Beeinflussung der Arthrose großer Gelenke ist durch eine Vielzahl von Maßnahmen möglich. Neben der Korrektur von Risikofaktoren für die Progression der Arthrose stehen rehabilitative Maßnahmen an erster Stelle des Gesamttherapieplans. Eine kausale Beeinflussung der Arthrose ist bis zum heutigen Tag noch nicht möglich. Es gibt neue Studiendaten zur Hyaluronsäure sowie den symptomatischen langwirksamen Medikamenten bei Arthrose. Die noch experimentellen Untersuchungen mit Calcitonin, Bisphosphonaten und Interleukin-1-antagonisierenden Präparaten ergänzen diesen Übersichtsartikel.

Die Arthrose ist durch einen fortschreitenden Verlust der Knorpelsubstanz von Gelenken gekennzeichnet. Der überwiegende Befall von gewichtstragenden Gelenken stellt Belastungsfaktoren und strukturelle Knorpelminderwertigkeit (traumatisch, genetisch, metabolisch-systemisch, hormonell) gleichermaßen als ätiologische Faktoren dar; stets liegt bei der Arthrose ein Missverhältnis zwischen Belastung und Belastbarkeit des Gelenkknorpels vor. Der Verlauf der Arthrose ist progressiv, besonders aber in Frühstadien wechseln sich Schmerzphasen mit völliger Beschwerdefreiheit ab.

Auf molekularer Ebene stellen die proinflammatorischen Cytokine Interleukin-1 (IL-1) in erster Linie, aber auch der Tumornekrosefaktor-alpha (TNF-a) die zentrale Rolle in der Pathogenese des Knorpelumbau/abbaus dar. IL-1 wird nach initialem Stimulus von Knorpelzellen und der Synovialmembran produziert, regt sie zur Transkription der Matrix-Metalloproteinasen (MMP) Gene an und hemmt gleichzeitig ihre Antagonisten (wie z. B. tissue inhibitor of metalloproteinase, TIMP; plasminogen aktivator inhibitor, PAI). Die MMPs sind die effektivsten Abbauenzyme von Kollagen und Matrix neben den Cathepsinen (die nur im sauren Milieu aktiv sind). Cytokine, welche den Knorpelabbau hemmen, sind IL-4, IL-10 und IL-13.

Eine weitere Eskalaktion erfolgt urch Prostaglandine, Leukotriene und Nitroxid (NO) die Inflammation. NO fungiert auch als Mediator der destruktiven Effekte von IL-1 und TNF-a. Die durch IL-1 aktivierten Chondrozyten sind nicht mehr in der Lage, die Produktion von Kollagen und Knorpelmatrix quantitativ und qualitativ aufrechtzuerhalten. Daneben hemmt IL-1 Reparaturmechanismen, es kommt zu insuffizienten Reparaturmechanismen. Für die Reparatur des Knorpels sind die Wachstumsfaktoren Transforming growth factor-b (TGF-b) und Insulinlike growth factor I essenziell. Sie sind in alle Reparaturmechanismen eingebunden und sind für die Knorpelintegrität maßgebliche Substanzen, ihr Fehlen führt zu vermehrter Knorpeldegradation.

Die zentrale Rolle des IL-1 wird in der pharmakologischen Beeinflussung der Arthroseprogression durch Pharmaka, nämlich die symptomatischen langwirksamen Medikamente bei Osteoarthritis (SYSADOA), genützt. So inhibieren Diacerhein und auch Glucosamin das Cytokin IL-1. Glucosamin wird auch eine Erhöhung der Aggrecansynthese und eine inhibitorische Wirkung auf die Synthese von MMPs zugeschrieben, wie eine Untersuchung an kultivierten Chondrocyten aus arthrotischem Knorpel zeigte. Erste Untersuchungen über den Interleukin-Rezeptorantagonisten (IL-1ra) Anakinra in der Arthrosetherapie existieren. Iqbal et al. berichten über erfolgreiche Versuche, mittels Anakinra Inflammation und Knochendestruktion zu verringern; ob die Arthroseprogression verhindert werden kann, ist noch unklar. Weitere noch nicht in die Praxis der Arthrosetherapie gelangte Untersuchungen wurden mit Inhibitoren von MMPs und der Applikationen von TGF-b durchgeführt.

Schmerztherapie

Die untenstehende Tabelle zeigt die Stadieneinteilung der Arthrose in Hinblick auf Therapie-Indikationen.

Die Schmerztherapie als das zentrale Therapieziel dient nicht nur der subjektiven Symptomerleichterung.Aktive therapeutische Maßnahmen werden durch eine adäquate optimierte Schmerztherapie erst möglich (Heilgymnastik, medizinische Trainingstherapie). Aktive Therapien sind in erster Linie in langfristiger Anwendung (entsprechend der Physiologie des Muskeltrainings) wirksam und kommen für die begleitende Rehabilitation in Frage. Die Wirksamkeit von Übungstherapie ist beispielsweise aber beim Lumbalsyndrom in Hinblick auf Schmerzlinderung und Funktionsverbesserung nur gering.

Neue Aspekte medikamentöser Schmerztherapie

Nichtsteroidale Antirheumatika und Coxibe

Der Einsatz von NSAR ist durch die Berichte von vermehrter kardiovaskulärer Morbidität und Mortalität, neben den bekannten unerwünschten Wirkungen am oberen und unteren Gastrointestinaltrakt, in den letzten Jahren kritischer betrachtet worden. Auslösend war der Nachweis von häufigeren kardiovaskulären Komplikationen unter Rofecoxib, welche dann letztendlich zum Marktrückzug dieses Präparats geführt haben. In einem systematischen Review und einer Metaanalyse untersuchte McGettigan kontrollierte Observationsstudien nach schwerwiegenden kardiovaskulären Ereignissen unter klassischen NSAR und COX-2 selektiven Substanzen. Für Celecoxib und alle untersuchten NSAR (außer Diclofenac) konnte hier kein eindeutig erhöhtes Risiko schwerwiegender kardiovaskulärer Ereignisse nachgewiesen werden. Diese Fragestellung war Inhalt von weiteren retrospektiven Untersuchungen (zum Teil aus Studiendaten, zum Teil aus bevölkerungsbasierten Datenbanken) zum kardiovaskulären Risiko von bereits langjährig etablierten NSAR und COX-2 Hemmern. Ein gering erhöhtes, aber signifikantes kardiovaskuläres Risiko ist anzunehmen.

Für Coxibe hat die EMEA die Vorsichtsmaßnahme publiziert, bei zerebrovaskulären und kardiovaskulären Erkrankungen keine Anwendung von Coxiben zu gestatten. Bei vaskulären Risikofaktoren oder peripherer AVK ist eine individuelle Risikoabschätzung obligat. Grundsätzlich sollen Coxibe auf die kürzeste notwendige Therapiedauer und niedrigstmögliche Dosis beschränkt sein.

Das rein analgetisch-antipyretisch wirksame Paracetamol hat in den angelsächsischen Ländern als Ersttherapie der symptomatischen Arthrose eine führende Stellung, was auch in Leitlinien und Empfehlungen Ausdruck findet.

Interessant nicht nur für Patienten mit Unverträglichkeit bzw. Kontraindikationen für NSAR ist die Neueinführung eines Kombinationspräparates von Paracetamol (325 mg) mit 37,5 mg Tramadol.

Neue Aspekte der SYSADOA

Chondroitinsulfat

Die analgetische Wirkung mit einem carry-over Effekt bei zyklischer Gabe war in einer Reihe von Studien und einer Metaanalyse bestätigt worden: Leeb zeigte den Effekt von Chondroitinsulfat gegenüber Plazebo auf den Lequesne-Index und auf den Schmerz; es wurde aber die Notwendigkeit weiterer Studien an größeren Kohorten über eine längere Zeitperiode zur Bestätigung dieser Daten gefordert. Auch eine strukturmodifizierende Wirkung der Substanz wurde postuliert. In neueren Untersuchungen und einer Metaanalyse werden die klinischen Effekte (analgetische Wirkung) in Frage gestellt: Reichenbach untersuchte randomisierte kontrollierte Studien und fand bei Analyse nur der hochqualitativen Studien mit großer Patientenzahl keine signifikanten Effekte bzgl. Schmerz. Auch Mazieres kam in einer Studie zu diesen Schlussfolgerungen. Ein endgültiges Urteil über diese Substanz ist noch nicht abzugeben.

 

Diacerhein

Die Substanz entfaltet ihre Wirkung über das Interleukin-1-System des Knorpels und wirkt in erster Linie symptomatisch. Eine systematische Metaanalyse mit 19 randomisierten kontrollierten Studien bei Hüft- und Kniearthrosen sowie ein Cochrane-Review mit sieben inkludierten randomisierten kontrollierten Studien zeigten in beiden Fällen eine signifikante symptomatische Wirksamkeit bei guter Verträglichkeit dieser Substanz.

 

Glukosaminsulfat

McAlindon fasste die Wirkungen des Präparates in einer Metastudie zusammen und fand einen leichten bis moderaten Effekt auf den Arthroseschmerz. Eine Studie des Autors konnte diese Effekte nicht nachweisen. Pavelka fand in einer plazebokontrollierten Studie mit 202 nichtadipösen Patienten mit leicht bis mäßig schwerer symptomatischer Gonarthrose eine Überlegenheit von Glucosaminsulfat bei der Verhinderung der radiologischen Progression und in algofunktionellen Indices. Die Metaanalyse von Richy für Glucosaminsulfat und auch Chondroitinsulfat fiel eindeutig zugunsten der Wirksamkeit beider Substanzen aus.

Intraartikuläre Therapie mit Hyaluronaten

Die Therapie mit Hyaluronaten (Viskosupplementation) ist lediglich eine der Wirkungen dieser Substanzgruppe, Wirkungen auf den Knorpelstoffwechsel selbst werden beschrieben. Generell besitzt die intraartikuläre Anwendung von Hyaluronsäure bei Gonarthrosen mäßige bis starke Effektgrößen, ein Review mehrerer Meta-Analysen zeigte auf Level-I-Evidenz eine mäßige Wirksamkeit. Der Cochrane-Review betont auch Unterschiede zwischen den einzelnen Präparaten. Hochmolekulare Hyaluronsäure könnte mit einer höheren Inzidenz von lokalen unerwünschten Wirkungen vergesellschaftet sein. Die ultraschallgezielte oder fluoroskopisch geleitete Injektion von Hyaluronaten bei Coxarthrose wird nicht als Standardtherapie empfohlen.

Bisphosphonate

Der Einsatz von Bisphosphonaten in der Verhinderung der Arthroseprogression kann nach den derzeit vorliegenden Ergebnissen nicht bestätigt werden.

Calcitonin

In einem Gonarthrosemodell beim Hund führte Calcitonin gegenüber Plazebo zu geringerer Ausprägung sowohl der histologischen als auch der biochemischen Veränderungen im Knorpel. Sondergaard zeigte erstmals die Expression des Calcitoninrezeptors auf artikulären Chondrocyten in bovinen Knorpelexplantaten. Weiters konnte diese Arbeitsgruppe die Reduktion knorpelkataboler Faktoren durch Calcitonin (Erhöhung des cyclo-AMP und konzentrationsabhängige Verminderung der Degradation von Kollagen II und Inhibition der MMPs) zeigen. Diese Ergebnisse wurden in einer Studie und in einem Review der bisher publizierten Arbeiten bestätigt. Auch eine klinische Studie untersuchte die Wirkung von oral verabreichtem Lachskalzitonin gegenüber Plazebo auf den Lequesne-Index und auf Biomarker des Gelenkstoffwechsels in Patienten mit Gonarthrosen. Die Ergebnisse zeigten einen signifikanten Effekt des Verum auf Lequesne-Index und den Spiegeln der Biomarker.

Sekundärprophylaxe

Die Sekundärprophylaxe der Hüfte umfasst Belastungsmodifikation (Beachten der Leistungsgrenzen, Ruhepausen) und keine schweren Gewichtsbelastungen. Zudem ist auf Schuhwerk mit festem Halt und Sohlen mit Dämpfung zu achten. Bei Adipositas Gewichtsreduktion. Geeignete Sportarten sind auszuwählen: Als geeignet gelten Wandern, Radfahren und Schwimmen. Abzuraten ist von solchen mit ,,Stop-and-go-Belastung wie Tennis, Kontakt- und Sprungsportarten.

Zur Sekundärprophylaxe beim Knie gehört die Vermeidung bzw. Reduktion von Übergewicht durch eine kalorienreduzierte Ernährung und sportliche Aktivitäten.

Die wesentlichsten Punkte der systematischen PatientSeninformation und Schulung über Arthrose umfassen die Aufklärung über den chronischen (in seiner Ausprägung variablen und beeinflussbaren) Krankheitsverlauf. Es gehören aber auch die Behandlungsmöglichkeiten (auch symptomatische Maßnahmen, die der Patient selbst bei Symptomatik durchführen kann), die Selbstverantwortung des Patienten für die Beseitigung vieler Progredienzfaktoren, die Aufklärung über die in den meisten Fällen günstige Prognose der Arthrosekrankheit.

Die Progressionsverminderung gilt als wesentliches Rehabilitationsziel. Geeignete Maßnahmen sind die Belastungsmodifikation und die Entlastung durch verschiedene Hilfsmittel wie Stock oder Krücke. Weitere Maßnahmen sind Physio- und medizinische Trainingstherapie, Patellataping und Orthosen sowie die Ergotherapie.

Der Originalartikel inklusive Literaturquellen ist nachzulesen im Magazin Wiener Medizinische Wochenschrift 3–4/2009.

© Springer-Verlag, Wien

Tabelle:
Stadieneinteilung der Arthrose in Hinblick auf Therapieindikationen
BasismaßnahmenPhys. TherapieAnalgetikaNSAR topischNSAR systemischOpioidSYSADOAIntraartik.TherapieFrühstadium
+ + + + +Mittlerers Stadium + + +
+ + + +Spätstadium + +? + +
+

Von Prim. Dr. Ernst Wagner , Ärzte Woche 18/2009

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