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Orthopädie 27. Februar 2009

Rekonstruktion des vorderen Kreuzbandes

Das Für und Wider der aktuell gebräuchlichen chirurgischen Techniken zur Wiederherstellung des Kniegelenks.

Die Ruptur des vorderen Kreuzbandes (VKB) ist eine häufige und schwerwiegende Verletzung und stellt – operativ versorgt oder nicht – eine präarthrotische Deformität dar. Die operative Therapie sollte bei sportlich aktiven Patienten mit einer Instabilität zeitnah erfolgen. Die am häufigsten verwendeten Transplantate sind Hamstring-Sehnen und das mittlere Patellarsehnendrittel. Mit beiden Transplantaten können gute Ergebnisse erzielt werden.

 

Die Folge der Ruptur des vorderen Kreuzbandes (VKB) ist meist eine a.-p. und Rotationsinstabilität, welche im Verlauf zu Meniskusläsionen, Knorpelschäden und schließlich zur Arthrose führt. Durch eine vordere Kreuzbandersatzplastik können diese Instabilität behoben und die sportliche Aktivität der Patienten z. T. wieder hergestellt werden. Aber auch nach einer operativen Versorgung verbleibt ein Funktionsdefizit, und es finden sich im Verlauf bei einem hohen Anteil der Patienten Arthrosezeichen.

Es konnte gezeigt werden, dass das postoperativ erreichte Aktivitätsniveau bei Sportlern, welche innerhalb von drei Monaten nach der Verletzung mit einer vorderen Kreuzbandplastik versorgt wurden, höher war und in dieser Gruppe auch weniger Meniskusverletzungen auftraten als wenn die Versorgung erst nach einem Jahr erfolgte. Insofern sollte bei sportlich aktiven Patienten mit einer Instabilität nach vorderer Kreuzbandruptur die operative Versorgung zeitnah erfolgen.

Als wesentliche Kriterien für die Zufriedenheit der Patienten konnten Beweglichkeit, Stabilität, Schwellneigung und patellofemorale Schmerzen identifiziert werden. Die Schwellneigung ist dabei wahrscheinlich von den Begleitschäden abhängig. Stabilität, Beweglichkeit und patellofemorale Schmerzen können jedoch durch die Wahl des Transplantats, der Operationstechnik und der Fixation beeinflusst werden.

Transplantatwahl

Für den vorderen Kreuzbandersatz stehen verschiedene Transplantate zur Verfügung. Grundsätzlich kommen in Frage:

  • Patellarsehne,
  • Hamstrings (Semitendinosussehne, Grazilissehne),
  • Quadrizepssehne und
  • andere autologe Transplantate,
  • synthetische Bänder und
  • Allografts.

Synthetische Bänder werden aufgrund schlechter Ergebnisse kaum noch genutzt, die Anwendung von Allografts ist aufgrund des hohen logistischen Aufwands und der Kosten spezialisierten Zentren vorbehalten.

Am häufigsten werden das mittlere Patellarsehnendrittel, welches mit Knochenblock von Tuberositas und Patella („bone-tendon-bone“) entnommen wird, und die Semitendinosussehne, evtl. zusammen mit der Grazilissehne, verwendet. Beide Transplantate weisen eine gleichwertige bzw. höhere Reißfestigkeit als das originäre vordere Kreuzband auf.

  • Der wesentliche Vorteil des Patellarsehnentransplantats besteht in der Verankerung der Knochenblöcke im femoralen und tibialen Bohrkanal und der daraus resultierenden hohen Primärstabilität sowie der sicheren und schnellen Einheilung des Transplantats.

Nachteilig ist die zusätzliche Morbidität durch die Transplantatentnahme, die zum vorderen Knieschmerz führen kann. Es konnte gezeigt werden, dass diese Beschwerden tatsächlich durch die Entnahme und nicht durch die Kreuzbandplastik bedingt sind. Wesentlich seltenere Komplikationen sind ein durch die Narbenbildung im Hebedefekt bedingtes infrapatellares Kontraktursyndrom mit Tiefertreten der Patella und Patellafrakturen.

  • Der Vorteil des Hamstring-Transplantats (Semitendinosussehne allein oder zusammen mit Grazilissehne) liegt in der geringen Entnahmemorbidität.

Nachteilig sind die länger dauernde Einheilung im Bohrkanal, die aufwändigere Präparation sowie die Schwächung der Agonisten des vorderen Kreuzbandes. Es konnten jedoch selbst bei Verwendung von Semitendinosus- und Grazilissehne keine neuromuskulären, Kraft- oder Ausdauerdefizite festgestellt werden.

Die erzielte Primärstabilität ist wesentlich von der Fixationsmethode abhängig.

Anhand der aktuellen Literatur kann festgestellt werden, dass mit beiden Transplantaten gute Ergebnisse erzielt werden können. Es kann als gesichert gelten, dass bei der Verwendung von Hamstring-Transplantaten weniger vorderer Knieschmerz auftritt, und es gibt Hinweise darauf, dass Patellarsehnentransplantate in Bezug auf die Stabilität überlegen sind. Betrachtet man jedoch modernere Fixationstechniken der Hamstring-Transplantate, sind diese der Stabilität der Patellarsehnentransplantate vergleichbar.

Operationstechnik

Allgemein anerkannt ist die arthroskopische Durchführung der vorderen Kreuzbandplastik. Dennoch gibt es kaum eine Operation mit so vielen Variationsmöglichkeiten.

 

1-Bündel-Rekonstruktion des vorderen Kreuzbandes

Sie ist derzeit die am häufigsten verwendete Methode. Damit können bei anatomischer Platzierung der Bohrkanäle und entsprechender Fixation langfristig gute Ergebnisse erzielt werden.

Der femorale Bohrkanal soll im Ursprungsbereich des vorderen Kreuzbandes ausreichend weit dorsal platziert werden. Eine zu weit ventrale Platzierung führt zu einer Beugeeinschränkung bzw. bei freier Beugung zu einer Instabilität in Streckung. Des Weiteren soll der Bohrkanal ausreichend weit lateral platziert werden. Es hat sich in den letzten Jahren gezeigt, dass durch die transtibiale Anlage des femoralen Bohrkanals zwangsläufig ein zu steiler Transplantatverlauf (1 bzw. 11 Uhr, im Extremfall High-Noon-Position) resultiert. Diese steilen Transplantate ergeben zwar u. U. eine gute a.-p. Stabilität, können jedoch die Rotationsinstabilität nicht ausreichend beseitigen. Es konnte nachgewiesen werden, dass die 2- bzw. 10-Uhr-Position des femoralen Bohrkanals deutlich effektiver auch die Rotationsinstabilität beseitigen. Deshalb sollte die Anlage des femoralen Bohrkanals über das anteromediale Portal erfolgen und eine 2- bzw. 10-Uhr-Position angestrebt werden.

Der tibiale Bohrkanal soll im Ansatzgebiet des vorderen Kreuzbandes so angelegt werden, dass das Transplantat bei freier Streckung in die Fossa intercondylaris passt. Eine zu weit ventrale Platzierung führt zum Notch-Impingement und daraus resultierendem Streckdefizit, eine zu weit dorsale Platzierung zu einem zu steilen Transplantatverlauf mit verringerter Stabilität.

 

Doppelbündelrekonstruktion des vorderen Kreuzbandes

Das originäre vordere Kreuzband besteht aus zwei Bündeln, einem anteromedialen, welches sich in Beugung anspannt, und einem posterolateralen, welches in Streckung gespannt ist. In letzter Zeit wird deshalb vermehrt die Doppelbündelrekonstruktion propagiert.

Biomechanische Studien belegen zwar einen Vorteil derselben im Hinblick auf die Stabilität, insbesondere der Rotationsstabilität. In prospektiv-randomisierten Studien führten diese theoretischen Vorteile bisher jedoch noch nicht zu verbesserten klinischen Scores. Außerdem ist die Doppelbündelrekonstruktion technisch sehr anspruchsvoll, bietet ein höheres Fehlerpotenzial und ist aufgrund der doppelten Implantatkosten teurer. Insofern sollte diese Operationsmethode vorerst Zentren im Rahmen von Studien vorbehalten bleiben.

Fixation

Man unterscheidet grundsätzlich zwischen gelenkferner und gelenknaher Fixation. Femoral ist auch eine Transfixation im Bohrkanal möglich. Des Weiteren wird zwischen indirekter Fixation über ein Konstrukt aus Nahtmaterial oder Tape an einem Verankerungsobjekt (z. B. Fixationsbutton, Staple, Schraube oder Ähnliches) und der direkten Fixation des Transplantats im Bohrkanal (z. B. Interferenzschraube) unterschieden.

Vorteile der indirekten, gelenkfernen Fixation (z. B. Fixationsbutton) sind ihre hohe Ausreißfestigkeit und der vollständige Kontakt zwischen Transplantat und Knochen im Bohrkanal.

Nachteilig sind die niedrigere Steifigkeit aufgrund der Länge des Verankerungskonstrukts und die daraus resultierende Elongation unter zyklischer Belastung (Bungee-Effekt). Aufgrund der fehlenden Fixation am Tunneleingang und der Dehnung des Konstrukts kommt es bei Bewegung des Kniegelenks auch zum so genannten Scheibenwischereffekt. Des Weiteren strömt aufgrund der fehlenden Abdichtung am Tunneleingang Synovialflüssigkeit zwischen Tunnelwand und Transplantat ein, was zusammen mit Bungee- und Scheibenwischereffekt, biologischen Faktoren sowie einer frühzeitigen Rehabilitation für Bohrkanalerweiterungen verantwortlich gemacht wird.

Vorteile der direkten, gelenknahen Fixation (z. B. Interferenzschrauben) sind die wasserdichte Fixation des Transplantats am Tunneleingang und damit die höhere Steifigkeit des gesamten Konstrukts. Außerdem wird das Eindringen von Synovialflüssigkeit in den Bohrkanal verhindert und damit die Einheilung des Transplantats unterstützt.

Nachteilig ist die Gefahr der Beschädigung des Transplantats, besonders bei Verwendung großer Schrauben mit scharfen Windungen, die u. U. schwierige Entfernung im Revisionsfall sowie die im Vergleich verringerte Primärstabilität und v. a. tibial die Gefahr des Herausgleitens des Transplantats bei zu klein dimensionierter Schraube.

• Die Hybridfixation vereint die Vorteile beider Verankerungstechniken, der direkten und der indirekten. Dabei wird eine gelenkferne Fixation mit einer unterdimensionierten Interferenzschraube kombiniert. Dadurch verringert sich die Gefahr der Transplantatschädigung, das Eindringen von Synovialflüssigkeit wird verhindert und die verminderte Primärfestigkeit der unterdimensionierten Schraube wird durch die gelenkferne Fixation kompensiert. Eine zusätzliche Möglichkeit zur Schonung des Transplantats und besserem Knochenkontakt ist die so genannte Bone-Wedge-Technik. Dabei wird die Interferenzschraube femoral vor einer vorher mit einem Spezialmeißel mobilisierten Knochenschuppe eingedreht.

• Transfixation im Tunnel: Femoral ist auch eine Verankerung im Bohrkanal möglich. Dabei wird eine höhere Primärstabilität als bei Interferenzschraubenfixation erreicht.

Nachteilig sind der teilweise komplizierte Transplantateinzug sowie die fehlende gelenknahe Abdichtung gegen den Einstrom von Synovialflüssigkeit. Außerdem sind die meisten Zielsysteme für die Verankerungspins für eine transtibiale Anlage des femoralen Kanals ausgerichtet. Somit ist die wünschenswerte 2- bzw. 10-Uhr-Position häufig nicht zu erreichen.

• Implantatfreie Verankerungen: Am häufigsten wird die Pressfit-Verankerung der Knochenblöcke eines Patellarsehnentransplantats durchgeführt. Ihre Primärstabilität ist geringer als die einer Interferenzschraubenfixation. Auch die implantatfreie Verankerung eines Hamstring-Transplantats ist möglich. Allerdings müssen dafür die Semitendinosus- und Grazilissehne entnommen werden, und die femorale Verankerung mit einem Sehnenknoten erfordert einen relativ großen femoralen Tunnel. Mit beiden Verfahren können klinisch gleich gute Ergebnisse wie mit den herkömmlichen Fixationstechniken erzielt werden.

Fazit

Sowohl mit Hamstring- als auch mit Patellarsehnentransplantaten können gute Ergebnisse erreicht werden, wobei Erstere eine geringere Entnahmemorbidität aufweisen.

Standardoperationstechnik ist derzeit noch die 1-Bündel-Rekonstruktion. Dabei sollte auf eine anatomische Platzierung der Bohrkanäle geachtet werden. Der femorale Bohrkanal sollte über das anteromediale Portal angelegt werden, um eine entsprechend weit laterale Platzierung zur Verbesserung der Rotationsstabilität zu erzielen.

Die Fixation sollte möglichst gelenknah ohne Schädigung des Transplantats erfolgen. Dafür eignen sich Interferenzschrauben. Diese sollten bei Fixation von Hamstring-Transplantaten keine scharfen Windungen besitzen, um das Transplantat nicht zu schädigen. Für eine hohe Primärstabilität erscheint die Hybridfixation am günstigsten.

 

Dr. Jörg Lützner und Dr. Mario Bottesi sind an der Orthopädischen Klinik, Universitätsklinikum Carl Gustav Carus, TU Dresden, tätig.

 

Der ungekürzte Originalartikel erschien ‚online-first’ in Trauma Berufskrankheiten 2009

DOI 10.1007/s10039-008-1469-7 © Springer Medizin Verlag 2009

Von Dr. Jörg Lützner und Dr. Mario Bottesi, Ärzte Woche

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