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Foto: Dr. Chochole
 
Orthopädie 29. Jänner 2009

Schonende Ellbogenarthroplastik

Kombination aus Oberflächenersatz und Interposition für den Ellbogen.

Die Geschichte der Wiederherstellung der Ellbogenfunktion reicht bis ins 19. Jahrhundert zurück. Heute stehen historische Methoden und moderne Implantate zur Verfügung. Derzeit beschreiten die Chirurgen mithilfe einer Kombination zweier Verfahren neue Wege.

 

Für die Bewältigung der Aufgaben des täglichen Lebens benötigt der Mensch am Ellbogen ein Bewegungsausmaß von etwa 100°, die sich im Bereich zwischen 30° und 130° Beugung befinden. Für Bewegungseinschränkung am Ellbogen gibt es verschiedene Ursachen: Neben postentzündlichen oder postinfektiösen Einsteifungen und Ankylosen sind es vor allem die primäre Osteoarthrose, die rheumatoide Arthritis und Zustände nach Trauma. Gerade beim Letztgenannten stehen neben der Funktionsbehinderung der Schmerz und häufig auch eine Fehlstellung im Vordergrund. Hier ist der Nervus ulnaris zu berücksichtigen, da er durch entzündliche Raumforderungen oder knöchernen Druck akut bedroht ist. Zudem gehen alle oben angeführten Pathologien mit einer mehr oder minder deutlichen Zerstörung des Knorpels einher. Ist im Falle der primären Arthrose vor allem der radiale Gelenksabschnitt betroffen, sind alle anderen Arthrosen teils generalisiert, teils ulnar betont.

In Bezug auf Lösungsansätze muss vorerst auf die Geschichte verwiesen werden. Insbesonders nach infektiösen, tuberkulösen Arthritiden wurde schon im 19. Jahrhundert die Resektionsarthroplastik und später die Interpositionsarthroplastik angewandt. Dabei wurden interponiert: Fettlappen, Fascia-lata-Streifen, Dura, Lederhaut und später natürlich synthetisches Material wie Silikon oder ein Xenograft (etwa sterile, in Kochsalzlösung gelagerte Schweine- oder Rinderhaut). Daneben wurden neue Implantate entwickelt, die bevorzugt ulnarseitig verankert wurden. Zum Einsatz kommen auch Totalendoprothesen im ulnaren und radialen Kompartment. Neu hinzugekommen sind in den letzten zwei Jahren rein radiale Oberflächenersätze. Diese Implantate werden nicht mehr im Markraum des Oberarmes beziehungsweise der Elle verankert, sondern finden ihre Stabilität im Capitulum humeri sowie im Radiuskopf und -hals.

Nun ist wie bei allen Gelenken auch am Ellbogen möglichst ein anatomisches Implantat anzustreben. Die Versorgung am Ellbogen wird jedoch durch die natürlichen Vorgaben sehr kompliziert. Ein vollständiger Ersatz muss nicht nur die Beugung und Streckung um eine quere Achse ermöglichen, sondern darüber hinaus auch die volle Unterarmrotation. Das bedingt den Respekt vor dem trikompartimentalen Aufbau des Gelenkes. Gerade im Langzeitverlauf ergeben sich neben der möglichen Lockerung von Komponenten auch das Risiko der Überlastung am Handgelenk. Diese Gefahren entstehen bei Anwendung herkömmlicher Implantate durch die Entfernung des Radiusköpfchens. Sekundär kommt es zur Migration der Speiche nach proximal und zur Überlänge der Elle mit allen möglichen Nachteilen im Bereich des ulnaren Handgelenkes.

Neue Materialien

Aus dem Gesagten ergibt sich, besonders bei jungen Patienten, der Wunsch nach schonenden Verfahren, welche den Knochen nicht zu sehr angreifen bzw. schwächen und gleichzeitig die Anatomie des Ellbogens respektieren. Dies kann erfreulicherweise eine neuerdings eingesetzte Methode gewährleisten. Es handelt sich dabei um die Kombination aus der historischen Interpositionsarthroplastik mit dem Einsatz eines radialen Oberflächenersatzes. Dabei kommt als Implantat der LRE® (Lateral Resurfacing Elbow) der Firma Biomet zum Einsatz. Dabei artikuliert ein sphärischer Metallüberzug am Capitulum humeri mit einem Oberflächenersatz aus Polyäthylen am Speichenkopf. Die Verankerung erfolgt zementfrei über eine Hydroxyapathitbeschichtung.

Knochen schonen

Der abgenutzte ellenseitige Gelenksabschnitt wird separat behandelt. Ist der Knorpelschaden flächenmäßig klein, kann ein sogenanntes Microfracturing eingesetzt werden. Dabei wird der subchondrale Knochen angebohrt, um über die so entstehende Blutung die Faserknorpelbildung anzuregen. Handelt es sich um große Defekte oder gar partielle Synostosen, ist deren Auflösung und ein biologischer Überzug möglich. Dabei kommt ein porcines Kollagenflies zum Einsatz (dieser Ersatz wird zum Beispiel auch für die Deckung von Sehnendefekten an der Schulter verwendet). In diesem Fall wird das sehr kräftige Flies mit am Knochen fixierten Fäden auf den konvexen Teil des Gelenkes aufgenäht. Als Resultat entsteht ein stabiler und strapazfähiger Überzug, der als Gleitfläche und Puffer wirkt. Die Distanz im Gelenkspalt wird im Wesentlichen durch das metallische Implantat an der Außenseite des Ellbogens gehalten. Die Methode ermöglicht es, den Knochen zu erhalten, die Anatomie zu respektieren und die Funktion in Ellbogen und Unterarm zu fördern.

Zudem sichert die Technik einen möglichen Rückzug. Der eventuell später erforderliche Einbau einer herkömmlichen Ellbogenendoprothese läuft wie bei einer Primärimplantation.

Die beschriebene Methode ist neu. Daher sind die Erfahrungen zwar noch spärlich, aber vielversprechend. Die erfolgreiche Geschichte der Resektions- und Interpositionsarthroplastiken und die guten Ergebnisse nach LRE® in Kombination sollten Garanten dafür sein.

Foto: Dr. Chochole

Die Bilder zeigen einen rechten Ellbogen nach LRE® Implantation im AP und seitlichen Strahlengang.

Foto: Privat

Dr. Martin Chochole Leiter des Departments für Handchirurgie und Stv. Vorstand der Abteilung für Orthopädie am Herz-Jesu Krankenhaus, Wien Landstraße.

Von Dr. Martin Chochole, Ärzte Woche

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