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Orthopädie 3. Dezember 2008

Rote und gelbe Flaggen nicht übersehen

Ursachen von Rückenschmerzen nicht nur bei Erstbesuch hinterfragen.

Primäres Ziel der ärztlichen Untersuchung bei akut auftretenden Schmerzen ist es, spezifische und gefährliche Ursachen auszuschließen. Die Rheumatologie muss sich zwangsläufig mit chronischen Schmerzen befassen – dabei dürfen neue Beschwerden aber nicht übersehen werden.

 

Rheumapatienten sind oft schon sehr lange wegen ihrer Schmerzen in Behandlung und haben oft klare Vorstellungen, was wirkt und was nicht. Es sei sinnvoll, sich bestimmte Grundsatzfragen zu stellen, wenn ein Patient erstmals in die Ordination komme. Aber auch zwischendurch könne es hilfreich sein, eine Standortbestimmung zu machen, so der Schweizer Rheumatologe Dr. Thomas Vogt. Folgende Fragen können richtungsweisend sein:

  • Woran leidet der Patient (Diagnose)?
  • Was ist die Vorstellung des Patienten (Krankheitskonzept)?
  • Was erwartet der Patient von mir?
  • Besteht eine Depression (primär/reaktiv)?
  • Welche Copingstrategien hat der Patient?
  • Welche Therapieformen/nichtmedikamentöse Therapien sind möglich/werden akzeptiert?

Schmerz ist eine subjektive Tatsache für den Patienten. Ursache kann zum Beispiel eine Verspannung infolge einer Fehlhaltung sein oder auch eine larvierte Depression. Selbst Demenzpatienten können noch bis zu einem Mini Mental State von 10 sehr verlässlich angeben, wo und wie sehr es ihnen aktuell weh tue, betonte Vogt. Bei Demenzpatienten ist allerdings ein Problem, dass sie sich an wechselnde Schmerzzustände im Intervall nicht erinnern.

Ein sehr häufiges Schmerzproblem in der Rheumatologie sind Rückenschmerzen. Wichtig ist dabei, Warnzeichen („Red Flags“) nicht zu übersehen, die auf eine ernste Ursache hinweisen (siehe Kasten 1). Anamnese und körperliche Untersuchung sollten daher immer sehr gründlich erfolgen, um nichts zu übersehen.

Exakte Untersuchung liefert wertvolle Hinweise

Der Patient sollte sich vor dem Arzt ausziehen – schon wie der Patient diese Tätigkeit bewältigt, gibt wertvolle Hinweise. Auch der Gang wird beurteilt, ebenso die Körperhaltung im Stehen und Liegen. Nach Klopfschmerz und Bewegungsschmerzen sollte gezielt gesucht werden, anschließend folgt eine grob internistische und neurologische Beurteilung. Hellhörigkeit ist immer dann angesagt, wenn der Patient einen Schmerz als „neu“ bezeichnet.

Alltägliche Schmerzen

Rückenschmerzen und -pathologien sind alltäglich. Eine Untersuchung an Freiwilligen zeigte auf, dass nahezu jeder im MRI Wirbelsäulenveränderungen aufweist. Behandelt werde aber nicht ein Röntgenbild, betonte Vogt, sondern ein klinisches Beschwerdebild.

Man muss aber nicht nur auf rote Flaggen schauen, sondern auch darauf achten, Patienten mit Chronifizierungsneigung zu erkennen (siehe Kasten 2). Die persönliche Krankheitsvorstellung, der Krankheitsgewinn, die soziale Stellung, Arbeitslosigkeit, Bildungsstatus, familiäre Probleme – all diese Aspekte spielen dabei eine Rolle. Am besten helfen dem Rückenschmerzpatienten eine rasche Diagnose, eine umgehende Behandlung und wenn immer möglich eine zügige Rückkehr in den (Berufs)-Alltag. Paracetamol ist nach wie vor das Medikament der ersten Wahl bei akuten Rückenschmerzen.

Generalisierte Schmerzen als besondere Herausforderung

Generalisierte Schmerzen ohne eine erklärende Pathologie, oft als Fibromyalgie bezeichnet, stellen eine besondere Herausforderung dar. Betroffen sind meist Frauen zwischen dem 30. und 50. Lebensjahr. Oft beginnen die Beschwerden im Anschluss an ein definiertes Ereignis. Die sogenannten Tender Points sind Stellen, auf die sich Distress besonders niederschlägt.

Bei der Behandlung von Rheumapatienten wird gelegentlich das WHO-Stufenschema herangezogen, das allerdings für Tumorschmerzen entwickelt worden ist. Bei chronischen Schmerzpatienten bessern sich unter Opiaten zwar die Schmerzen, die Gesamtsituation verändert sich jedoch nicht. Die gleichzeitige Mobilisierung und Aktivierung ist genauso wichtig wie Schmerzmittel. Der Schmerzforscher Prof. Dr. Zigelgänsberger weist immer wieder darauf hin, dass Schmerz Angst macht und chronischer Schmerz zu Depressionen führt. Die Co-Medikation ist daher in der Rheumatologie besonders wichtig.

 

Quelle: medArt 2008 Basel, Schmerztherapie: Tipps, Tricks, Limitationen.

Von Dr. med. Susanne Schelosky, Ärzte Woche

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