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Fotos (3): Universitätsklinik für Orthopädie, Wien
Abb. 1: 64-jährige Patientin drei Jahre nach dorsaler Fusion L2-S1 im stielichen Strahlengang

Abb. 2: Langstreckige LWS-Fusion

Abb. 3: Vertebrostenose

Foto: Privat

OA Dr. Michael Matzner

 
Orthopädie 5. Dezember 2009

Der chronische lumbale Rückenschmerz

Langstreckige Lendenwirbelsäulen-Fusionen bei älteren Patienten: Ergebnisse nach mindestens drei Jahren postoperativ

Dauerhafte Wirbelsäulenbeschwerden sind in industrialisierten Ländern ein häufiger Krankheitsgrund und aus sozioökonomischer Sicht ein gewichtiges Problem. Die posteriore lumbale interkorporelle Fusion ist eine Therapieoption bei degenerativ verursachten Rückenschmerzen in fortgeschrittenen Stadien.

Die retrospektive klinische Studie hatte die Ermittlung der Lebensqualität nach langstreckiger dorsaler instrumentierter Fusion mit einem Follow-up-Zeitraum von mindestens 36 Monaten bei Patienten über 50 Jahren zum Ziel. Die Ursache für die Beschwerden waren degenerativer Natur. Die Studie sollte die Entwicklung der postoperativen Beschwerden im Vergleich mit dem präoperativen Zustand ermitteln sowie eine die Beeinträchtigung nach durchgeführter Spondylodese. Die postoperative Schmerzsituation zeigte eine breite Streuung, weshalb wegen der Kleinheit der Stichprobe keine klare Aussage getroffen werden kann.

Die menschliche Wirbelsäule ist im Laufe des Lebens großen Belastungen ausgesetzt. Durch die steigende Lebenserwartung hat die Anzahl an Erkrankungen der Wirbelsäule in den letzten Jahren stark zugenommen. Vor allem Erkrankungen degenerativer Natur treten im Alter in den Vordergrund.

Degenerative Veränderungen der Wirbelsäule entstehen als Folge von Belastung aller an der Bewegung beteiligten Strukturen durch einen kontinuierlichen Abbauprozess, der im Laufe des Lebens zwangsläufig stattfindet. Vor allem die Lumbosakralregion ist von diesen Veränderungen betroffen. Die Beschwerden können symptomarm bleiben, es kann jedoch im Laufe des degenerativen Prozesses zu starken Beschwerden kommen, welche die Lebensqualität deutlich mindern oder sogar die Mobilität fast vollständig einschränken.

Aus epidemiologischer Sicht zählen Rücken- und Kreuzschmerzen in den Industriestaaten zu den häufigsten Gesundheitsstörungen. Im Jahr 2007 wurden in Österreich knapp 90.500 Spitalsentlassungen aufgrund von Rückenschmerzen dokumentiert (siehe Tab.1).

Akute Schmerzzustände der Lendenwirbelsäule betreffen mehr als 70 Prozent der Bevölkerung und stellen sowohl hinsichtlich der Krankenstandshäufigkeit wie auch hinsichtlich der daraus entstehenden Gesundheitskosten ein gewichtiges Problem dar. Die Inzidenz von lumbalen Rückenschmerzen beträgt für die Erwachsenenperiode etwa 45 Prozent mit einem Häufigkeitsgipfel zwischen dem 35. und 55. Lebensjahr. In Wien liegt die Prävalenz für Rückenschmerzen bei zwölf Prozent. Etwa 90 Prozent aller Patienten mit einer einmaligen akuten Schmerzepisode sind nach durchschnittlich sechs Wochen schmerzfrei, aber bei etwa sieben Prozent der Betroffenen entwickelt sich eine chronische und lang dauernde Schmerzsymptomatik. Jene Patienten, deren Schmerzsymptome über mehr als drei Monate andauern, behalten zu 70 bis 80 Prozent bleibende Beschwerden im Bereich des Achsenskeletts. Bei der Personengruppe, deren Schmerzen über mehr als ein Jahr persistieren, sind es nahezu 90 Prozent, die ohne intensive Behandlung bzw. Änderung des Berufsfeldes nicht mehr arbeitsfähig werden.

Zu den degenerativen Veränderungen zählt man die Discusdehydratation, die Arthrose der Intervertebralgelenke (Facettensyndrom), die Spondylarthrosis deformans (mit deren Folgeerscheinungen wie Stenosen des Spinalkanals und der Neuroforamina, siehe Abb. 3, Seite 20) sowie Diskusprotrusion und -prolaps. Außerdem kann es zur Lockerung des Bandapparates bis hin zu segmentaler Instabilität und Wirbelgleiten kommen.

Degenerationsprozesse führen zu Schmerzen sowie Funktionseinschränkungen in den betroffenen Segmenten. Werden durch die Degeneration und die daraus resultierende Stenosen auch die Cauda-equina-Fasern oder gar der Conus medullaris in Mitleidenschaft gezogen, hat dies sogar neurologische Auswirkungen und damit verbundene Defizite in den unterhalb der Stenose liegenden Systemen. Dies kann von Sensibilitätsstörungen an den Extremitäten bis zu eventuellem Verlust der Harn- bzw. Stuhlkontinenz führen. Grundsätzlich muss aber angemerkt werden, dass ältere Patienten mit einer radiologisch verfizierten Vertebrostenose und passender Claudicatio-spinalis-Symptomatik keinesfalls zwingend mit einer Fusionsoperation zu behandeln sind. Vielmehr kann die Vertebrostenose sehr erfolgreich mit kleinen Eingriffen zu einer klinischen Besserung gebracht werden und damit älteren und kränkeren Patienten angeboten werden.

Gründe für Degenerationserscheinungen

Die Ursache der Degeneration kann vielfältig sein: Die Hauptursache für Degenerationsprozesse ist der physiologische Alterungsprozess, wie zum Beispiel eine Instabilität durch altersbedingte Höhenminderung der Bandscheiben. Soziale und psychische Komponenten spielen bei der Entstehung von chronischen Rückenschmerzen ebenfalls eine wichtige Rolle.

Bei Osteoporose wird durch die Höhenverminderung einer oder mehrer Wirbelkörper die Stellung der Wirbelsäule im Sinne einer Kyphosierung ungünstig beeinflusst und die Remodelling-Prozesse durch die Fehlstellung so richtig angeheizt.

Alle Ursachen haben gemein, dass sich das gebotene klinische Bild in einem jahrelangen Prozess entwickelt. Die Patienten präsentieren sich oft in einem fortgeschrittenen Stadium der Degeneration, da erst an diesem Punkt die Beschwerden einen derartigen Einfluss auf die Lebensqualität haben, die für sie einen Besuch beim Arzt rechtfertigen. Oft hat aber schon der permanente Schmerzzustand physische, vor allem aber psychische Konsequenzen für die Patienten.

Chronische lumbale Rückenschmerzen, die auf konservative Behandlung nicht ansprechen, können bei genauer Indikationsstellung ebenfalls effektiv mittels Fusion therapiert werden.

Untersuchung zur Lebensqualität nach langstreckiger Fusion

Für die Untersuchung wurden nach Festlegung der Ein- und Ausschlusskriterien 32 Patienten eingeschlossen, die zwischen 41 und 144 Monaten nach langstreckiger Fusion waren. 18 konnten eingeschlossen werden, vier waren verstorben, acht „lost to follow up“, zwei lehnten die Teilnahme an der Studie ab. Von zwölf der 18 Patienten konnte zudem eine radiologische Begutachtung vorgenommen werden. Die Lebensqualität wurde mit einem eigens erarbeiteten Anamnesebogen sowie mit dem „Roland Morris Disability Questionnaire“ und dem SF-36 ermittelt.

Studienergebnisse und Vergleich mit der Literatur

Die posteriore instrumentierte interkorporelle Fusion ist ohne Zweifel ein aufwändiger Eingriff, dessen Durchführung die Ultima ratio der Therapieoptionen bei degenerativen Erkrankungen der lumbalen Wirbelsäule darstellen sollte. Die Indikationen für die Operation müssen sehr genau evaluiert werden. Gerade die Durchführung einer langstreckigen Fusion sollte sorgfältig mit dem Patienten besprochen werden (siehe Abb. 1 und 2). Der Leidensdruck ist präoperativ höher als bei weniger ausgeprägten degenerativen Veränderungen.

Das postoperative Ergebnis in punkto Lebensqualität ist tendenziell schlechter als bei der kurzen Fusion, wie der Vergleich mit der Literatur zeigt. Allerdings muss man die bereits vor dem Eingriff bestehende Einschränkung der Lebensqualität in die Indikationsstellung mit einfließen lassen. Gerade die Ausdehnung der Grunderkrankungen gibt einen Hinweis auf die präoperativ bestehende Symptomatik. Im Zuge der Anamnesen konnte erhoben werden, dass die Beschwerden vor dem Eingriff bis hin zu Lähmungen und Inkontinenz reichten.

In der Literatur fanden sich auch Hinweise auf eine unterschiedliche postoperative Zufriedenheit, abhängig von der Grunderkrankung. Zanoli et al. ermittelten einen signifikanten Unterschied in den SF-36 Scores in Abhängigkeit der Grunderkrankung. Das bedeutet, dass nicht nur die Fusionslänge, sondern auch die Ursache der Beschwerden Einfluss auf den postoperative Zustand haben. Allerdings scheint der Einfluss der Fusionslänge nur für den Vergleich der kurzstreckigen Fusionen mit langstreckigen Versteifungen zu gelten.

In dieser Studie konnte kein Hinweis auf Korrelation der Fusionslänge mit der Lebensqualität festgestellt werden. Die Ergebnisse lassen den Schluss zu, dass die Patientenzufriedenheit sich ab einer gewissen Fusionslänge nicht mehr verändert. Vergleichende Studien konnten in der Literatur nicht gefunden werden; die geringe Anzahl von Patienten mit langstreckiger Fusion wurde dabei ins Gesamtkollektiv integriert.

Heterogenes Bild bei der Lebensqualität

Auch ist zu hinterfragen, ob die Verbesserung der Symptomatik einen langfristigen Effekt hat. Die Ergebnisse in der Literatur liefern kein eindeutiges Ergebnis. Einerseits besteht bei einigen Arbeiten der Trend zu einem besseren Outcome in einem kürzeren Kontrollzeitraum, andererseits wurde von Bentsen et al. eine signifikant höhere Lebensqualität bei einem längeren Evaluierungszeitraum ermittelt.

Die radiologische Auswertung des Patientenkollektivs dieser Arbeit zeigte keinen Zusammenhang zwischen Fusionsrate und Patientenzufriedenheit. Die Parameter der Lebensqualität sowie die Scores des SF-36 und „Roland Morris Score“ bei Patienten mit radiologisch verifizierter Fusion zeigten ein heterogenes Bild. Zur Angabe der Schmerzentwicklung wie auch der Gehstrecke wurden die kompletten Spannen der Skalen genutzt. Beim „Roland Morris Score“ zeigte sich eine Spanne von 20 Punkten, womit die Beeinträchtigung von geringer bis fast zur maximalen Einschränkung in der Lebensqualität reichte. Vergleiche mit der internationalen Literatur untermauern, dass das untersuchte Kollektiv sich im Einklang befindet.

Der SF-36-Score variierte in allen Subskalen innerhalb der radiologisch als fusioniert ermittelten Gruppe. Auch hier wurden in einigen Subskalen die maximalen Spannen genutzt. Somit gab es keinen Hinweis auf eine Korrelation der radiologisch gesicherten Fusion mit der Beschwerdesymptomatik und der daraus abgeleiteten Lebensqualität.

Die Fusionsrate per se war mit 83,33 Prozent vergleichbar mit den Werten in der Literatur. Bei zwölf Patienten gab es lediglich einen Fall von Pseudarthrose, was für die Qualität der durchgeführten Eingriffe spricht.

Im Zuge der Begutachtung der eigenen Auswertung muss gesagt sein, dass die reine retrospektive Anlage der Studie mit mangelnden Schmerzerfassungsbögen präoperativ einen typischen Mangel der Retrospektivität aufweist. Weiters hatten alle Patienten vor ihrer langstreckigen Fusion bereits eine jahrelange Leidensstrecke hinter sich gebracht und damit auch wahrscheinlich in weiten Zügen ein chronifiziertes Schmerzsyndrom.

Radiologische Begutachtung

Eine Vidierung der Röntgenbilder konnte bei zwölf Patienten durchgeführt werden. Die Ergebnisse:

  • Bei 83,33 Prozent konnte radiologisch ein ossärer Durchbau nachgewiesen werden. Bei 8,33 Prozent war die Fusion fraglich. 8,33 Prozent der Patienten hatten einen inkompletten ossären Durchbau.
  • Bei der Kontrolle des implantierten Materials hatten 25 Prozent ein intaktes Fixationssystem. Bei 33,3 Prozent konnte eine Schraubenlockerung beobachtet werden. Jeweils 8,33 Prozent hatten einen Stab- bzw. Schraubenbruch. Eine Mutternluxation konnte bei 8,33 Prozent der Patienten beobachtet werden.
  • Eine Anschlussdegeneration hatten laut Röntgenkontrolle 25 Prozent der Patienten.
  • Es wurde kein Zusammenhang zwischen „Roland Morris Score“ und radiologisch verifizierter Fusion festgestellt.
  • Dies gilt auch für die anamnestisch erhobene Schmerzentwicklung seit der Operation.

Conclusio

In der Literatur wird das Thema Fusion unter den verschiedensten Aspekten evaluiert und diskutiert. Die Ergebnisse der langstreckigen Fusionen sind in der Regel mit allen Fusionslängen zusammengefasst. Das stellt eine Hürde im Vergleich der eigenen Studie mit der Literatur dar. Trotzdem kann man anhand der Ergebnisse Rückschlüsse auf Tendenzen und Abweichungen ziehen. Der medizinische Wunsch nach gesicherter Verbesserung der Lebensqualität kann nicht sicher und immer erfüllt werden. Allerdings ist ein gesichertes Nichterreichen dieses Wunsches ebenfalls nicht angebracht, da die Daten sehr heterogen in den Ergebnissen sind. Durch die Rarität der Eingriffe mit langstreckiger Fusion und der daraus resultierenden geringen Patientenzahl ist ein signifikanter Unterschied in der Lebensqualität nicht feststellbar. Man kann jedoch davon ausgehen, dass die Parameter der Lebensqualität auch zum Zeitpunkt vor den Operationen schlechter waren als die Parameter einer Vergleichsgruppe, bei denen keine Indikation zur langstreckigen Fusion zu stellen war.

Es gilt in weiteren Studien zu evaluieren, welche Parameter einen Einfluss auf das Outcome bei derart aufwändigen Eingriffen haben. Weitere Faktoren wie das tatsächliche präoperative Befinden sind im Rahmen dieses Studiendesign nicht evaluiert worden, der tatsächliche Benefit der Eingriffe ist somit nicht zu erheben. Daher sollten Studien mit einem prospektiven Studiendesign durchgeführt werden, um diese Informationen erheben zu können.

Abschließend ist zu sagen, dass diese Arbeit sich im Gegensatz zur Literatur rein mit älteren Fusionspatienten beschäftigt, die auch eine Chronifizierung ihres Leidens erfahren hatten, das ihre Aussichten auf Verbesserung verschlechtert.

 

Literatur beim Autor

 

Verfasser: Universitätsklinik für Orthopädie Wien, Währinger Gürtel 18-20 1090 Wien, Ordination Dr. Michael MATZNER, Armbrustergasse 1, 1190 Wien

Tabelle 1 Spitalsentlassungen 2007 in Akutkrankenanstalten nach Hauptdiagnosen, Alter, Geschlecht und Aufenthaltsdauer – Österreich
Hauptdiagnose
Kurze Liste ICD-10. Rev.
Geschlecht Stationäre Aufenthalte Alter Aufenthaltsdauer für Aufenthalte von … bis … Tage
insgesamt darunter 0-Tages-aufenthalte darunter verstorben 0 bis 14 Jahre 15 bis 44 Jahre 45 bis 64 Jahre 65 Jahre und mehr arithmet. Mittel Median
1 + 1-28 1 +
Deformitäten der Wirbelsäule und des Rückens und Spondylopathien (M40-M49) Z
M
W
17.273
6.814
10.459
2.089
951
1.138
32
15
17
353
156
197
2.019
1.053
966
5.202
2.309
2.893
9.699
3.296
6.403
9,3
8,9
9,6
8,0
7,4
8,3
7,2
6,6
7,6
Intervertebrale Diskopathien (M50-M51) Z
M
W
31.657
15.063
16.594
4.544
2.192
2.352
9
4
5
19
10
9
8.335
4.558
3.777
13.261
6.653
6.608
10.042
3.842
6.200
8,1
7,6
8,5
7,7
7,4
8,1
6,9
6,5
7,4
Rückenschmerzen (M54) Z
M
W
41.557
15.252
26.305
6.927
2.796
4.131
22
12
10
155
68
87
7.534
3.636
3.898
14.175
6.034
8.141
19.693
5.514
14.179
7,6
6,8
8,1
7,3
6,5
7,8
6,6
5,4
7,2
Spitalsentlassungen Österreich 2007 (Quelle: Statistik Austria, www.statistik.at)
Tabelle 2 Häufigkeit von Rückenschmerzen in verschiedenen Ländern
LandPopulation (Mio.)AU-Tage/Jahre (Mio)Produktivitätsverlust (%)Arbeitsunfähigkeit (Tage/Patient/Jahre)Versicherungs- Kompensation (%)
USA 240 20 2 9 0 – 80
Canada 23 10 2 20 40 – 90
UK 55 33 2 30 0 – 80
Deutschland 61 16 4 10 100
Niederlande 14 4 4 25 80
Schweden
1980
1983
1987

8
8
8,5

7
13
28

3
5
8

25
30
40

90
90
100
Epidemiologie Rückenschmerz weltweit Göbel H., Epidemiologie und Kosten chronischer Schmerzen – spezifische und unspezifische Rückenschmerzen, Schmerz 2001,15:92–98

OA Dr. Michael Matzner, Dr. Oktawian Ilow, rheuma plus 4/2009

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