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Orthopädie 7. Oktober 2008

Ist ein Osteoporose-Screening sinnvoll?

Von Prof. Dr. Dr. Christian Kasperk, Heidelberg, Deutschland

Ein intelligentes Screening hat das Ziel, die Wahrscheinlichkeit für das Vorliegen der gesuchten Erkrankung vor dem Einsatz aufwändiger technischer Verfahren in einem beliebigen Kollektiv zu vergrößern, indem an Hand anamnestischer Angaben und auf der Grundlage des Beschwerdebildes und einer klinischen Untersuchung ein Subkollektiv in der Bevölkerung identifiziert wird, bei dem eine entsprechend ungünstige Risikokonstellation vorliegt. Auf Grund einer großen Zahl epidemiologisch validierter Risikofaktoren ist die Identifizierung des Osteoporose-Risikokollektivs innerhalb einer Bevölkerung an Hand dieser Risikofaktoren zuverlässig möglich. Es ist daher eine wesentliche hausärztliche Aufgabe, im Rahmen der hausärztlichen Betreuung dieses Osteoporose-Risikokollektiv an Hand der Risikofaktoren zu identifizieren, die Indikation für eine weitere Diagnostik zu stellen und den Patienten dieser Diagnostik dann auch zuzuführen.
Dieses Vorgehen reduziert die Zahl der Patienten, die ohne gesicherte Indikation eine kostenträchtige bildgebende, osteodensitometrische oder laborchemische Diagnostik erhalten. Zwar ist im Vergleich mit einer konventionellen Röntgenaufnahme des Skeletts die Strahlendosis der Osteodensitometrie gering (Oberflächendosis durch LWS und Schenkelhals-Knochendichtemessung 0,08 mGy), aber auch diese Dosis sollte nicht ohne entsprechende Indikation verabreicht werden. Auch ist dem selbst agierenden Patienten empfohlen, sich bei entsprechend neutralen Instanzen (Patientenselbsthilfeorganisationen) über sinnvolle diagnostische und gegebenenfalls therapeutische Maßnahmen zu informieren, da ansonsten viele Empfehlungen von gesundheitsökonomischen Zwängen diktiert werden. In Tabelle 1, Seite 18, sind einige der wesentlichen Risikofaktoren für das Vorliegen einer Osteoporose bzw. eine erhöhte Frakturgefahr aufgelistet.
Ein solches Screening nach individuellen Risikokonstellationen für eine Knochenstoffwechselstörung mit dem erhöhten Risiko für das Auftreten des „Symptoms Osteoporose“ ist eine hausärztliche Herausforderung, die im Rahmen der Routineuntersuchungen keine fachärztliche Kompetenz erfordert, aber vor einer therapeutischen Konsequenz zunächst die Indikation für eine weitere Diagnostik rechtfertigen muss. Die diagnostischen Pfeiler zur Feststellung des Vorliegens einer Osteoporose in einem identifizierten Risikokollektiv sind in Tabelle 2) zusammengestellt.

 Tabelle 1 + 2

Symptom Osteoporose

Bei der Betreuung von Patienten mit einer Osteoporose ist stets zu beachten, dass die Osteoporose zunächst ein „Symptom“ ist und somit ein Hinweis auf eine reduzierte Knochenfestigkeit, ohne dass eine Ursache dafür zunächst bekannt wäre. Die gesteigerte Brüchigkeit des Knochens resultiert bei der Osteoporose aus einer Zerstörung der Knochenstruktur und folglich auch einer Verminderung der Knochenmasse (siehe Abbildung 1).
Aus dem „Symptom Osteoporose“ wird erst dann eine Diagnose, indem andere Grunderkrankungen mit osteologischer Fachkompetenz bedacht und ausgeschlossen wurden (siehe Abbildung 2). Die Ergebnisse der laborchemischen Untersuchungen geben differenzialdiagnostische Hinweise auf möglicherweise der Osteoporose zu Grunde liegende Erkrankungen (siehe Tabelle 3), wobei unplausible Befunde in einigen Fällen auch durch eine Beckenkammbiopsie abzuklären sind. Typischerweise sind die laborchemischen Untersuchungsergebnisse bei einer primären (idiopathischen) Osteoporose völlig unauffällig, was auf eine über Jahre vorliegende Störung der Bilanz zwischen Knochenauf- und -abbau als Ursache einer primären Osteoporose hinweist.
Nur die laborchemischen Untersuchungsergebnisse, eine Knochenbiopsie und gelegentlich der Röntgenbefund erlauben gegebenenfalls sichere differenzialdiagnostische Rückschlüsse.

 Abbildung 2
Abbildung 2: Röntgenmorphologisch lässt sich das „Symptom Osteoporose“ auf allen Röntgenaufnahmen erkennen, wobei dem „Symptom Osteoporose“ hier ganz unterschiedliche Krankheitsentitäten zu Grunde liegen (O. i. Osteogenesis imperfecta).

Primärprävention

Bei allen Volkskrankheiten und damit auch bei der Osteoporose ist ein unreflektiertes Massenscreening der Bevölkerung sozioökonomisch nicht sinnvoll. Gut validierte anamnestische und klinische Risikofaktoren vermögen den Einsatz technischer Untersuchungen zu Lasten der krankenversicherten Solidargemeinschaft auf ein identifiziertes Risikokollektiv zu beschränken. Betrachtet man die Risikofaktoren (siehe Tabelle 1), wird auch klar, wo wirkungsvolle Maßnahmen im Sinne einer Primärprävention ansetzen können.
Die zentralen primärpräventiven Maßnahmen sind bei allen Volkskrankheiten gleich und bestehen aus einer ausgewogenen Ernährung, täglicher Bewegung mit alters- und situationsadaptierten Trainingselementen sowie der Meidung von Genussgiften (Alkohol und Rauchen). Übertragen auf die Primärprävention der Osteoporose bedeutet dies, eine ausreichende Kalzium- und Vitamin-D-Aufnahme mit der Ernährung bzw. mit der Flüssigkeitsaufnahme zu beachten und möglichst mehrmals in der Woche ein körperliches oder sportliches Training durchzuführen (siehe Tabelle 4).
Die Umsetzung dieser Maßnahmen sollte bereits im Kindes- und Jugendalter beginnen und gehört daher zu den elterlichen Pflichten, da die Freude an der Bewegung im Kindesalter natürlich ist und oftmals später mangels Ermutigung verkümmert. Dementsprechend ist die Kürzung oder der Wegfall des Sportunterrichts ein nachhaltiger gesundheitspolitischer Fehler. Die tägliche Lebensweise vieler Kinder und Jugendlicher mit freiem Zugang zu PC-Spielen, Internet und Fernsehen bedeutet eine zusätzliche Bewegungsverarmung mit gravierenden gesundheitlichen Langzeitschäden.
Unter Berücksichtigung der Physiologie des Knochenstoffwechsels sind Sportarten mit schnell wechselnden und gegen die Schwerkraft gerichteten Belastungsmustern besonders günstig (z. B. Squash, Tennis, Hockey, Mannschaftsballsportarten) aufgrund der vieldimensionalen, das Knochengewebe deformierenden Belastungsmuster und des Trainings der neuromuskulären Reflexbögen. Sportarten, die besonders das Herz-Kreislauf-System trainieren (wie Schwimmen, Laufen und Radfahren) haben einen geringeren positiven Effekt auf den Knochenstoffwechsel und den Aufbau einer optimalen Knochenfestigkeit.

 Tabelle 3

 Tabelle 4

Klinisches Beschwerdebild

Das häufige Symptom Rückenschmerz führt in vielen Fällen zur Diagnose einer osteoporotischen Wirbelkörpersinterung oder -deformierung im Sinne von Grund- und Deckplatteneindellungen oder Fisch- und Keilwirbelbildungen. Jede Art einer mehr als 20-prozentigen Verringerung der posterioren, mittleren oder anterioren Wirbelkörperhöhe (im Vergleich zu einem nichtdeformierten Nachbarwirbel) wird definitionsgemäß als Wirbelkörperbruch bezeichnet (siehe Abbildung 3). Der Rückenschmerz durch eine Osteoporose tritt erst auf, wenn die osteoporotische Knochenfestigkeitsminderung bereits zu einer Wirbelkörperdeformierung geführt hat, was bedeutet, dass eine Osteoporose lange Jahre unbemerkt vorliegen kann, ohne Beschwerden zu bereiten.
Die osteoporotische Minderung der Knochenfestigkeit tritt zuerst in den besonders spongiosareichen Knochen (insbesondere den Wirbelkörpern) des Skelettsystems auf, da die Spongiosa als besonders stoffwechselaktives Kompartiment des Skelettsystems am meisten und damit am frühesten von Knochenstoffwechselstörungen betroffen ist. Daher treten Osteoporose-assoziierte Frakturen typischerweise an den Wirbelkörpern des nicht mehr vom Thorax gestützten oberen Lumbalbereichs auf sowie am Radius oder im Oberschenkelhals, häufig bei trivialen Bewegungen und geringen Stürzen oder Belastungen im Alltag.
Rückenschmerzen ohne röntgenologisch korrespondierende Wirbelkörperdeformierungen sind entweder auf röntgenmorphologisch noch nicht erkennbare Mikrofrakturen in einem aktuell einbrechenden Wirbelkörper oder häufig auch durch andere Ursachen bedingt (siehe Tabelle 5).
Eine Knochenfestigkeitsminderung ohne eingetretene Fraktur (leicht verminderte Knochendichte, Osteopenie) allein macht keine klinischen Beschwerden. Etwa die Hälfte aller osteoporotischen Wirbelkörperbrüche verursacht zumindest für kurze Zeit heftige Rückenschmerzen, während viele Wirbelsinterungen auch ganz unbemerkt auftreten. Die Verkürzung der gesamten Wirbelsäule in Folge multipler osteoporotischer Wirbelkörperfrakturen führt zu einem Verlust an Körpergröße, verbunden mit dem Auftreten des sogenannten Tannenbaumphänomens der Rückenhautfalten, einem verringerten oder negativen Rippen-Becken-Abstand (siehe Abbildung 4) und abdominellen Beschwerden durch die Kompression des Bauchraums. Einem anamnestischen Körperlängenverlust von mehr als sechs Zentimeter (z. B. im Vergleich zur Passgröße) liegen mit großer Wahrscheinlichkeit Wirbelkörperbrüche zu Grunde.

 Abbildung 3
Abbildung 3: Der Übergang von einer Wirbelkörperverformung zu einer Wirbelkörperfraktur ist fließend. Als Wirbelkörperfraktur wird eine Wirbelkörperverformung dann bezeichnet, wenn eine der drei eingezeichneten Messungen einen um 20 Prozent geringeren Wert ergibt als eine Vergleichsmessung an der intakten Hinterkante oder am intakten Nachbarwirbel.
Links: Die Hinterkante des Plattwirbels ist im Vergleich zu einem intakten Nachwirbel höhengemindert und kann daher nicht als Vergleichshöhe herangezogen werden; hier ist der Vergleich zu einer intakten Hinterkante eines benachbarten Wirbels erforderlich.
Rechts: Die minimale mittige und anteriore Höhenreduktion dieses Wirbelkörpers erfüllen nicht das Kriterium einer Wirbelkörpersinterung von 20 Prozent Höhenreduktion gegenüber der intakten Hinterkante des entsprechenden Wirbelkörpers.

 Tabelle 5

Knochendichtemessungen und bildgebende Diagnostik

Wenn sich aufgrund des klinischen Beschwerdebildes, der Anamnese oder der körperlichen Untersuchung der Verdacht auf das Vorliegen einer Osteoporose verfestigt hat, besteht die Indikation für die weitere osteodensitometrische und laborchemische Diagnostik.
Bestehen Rückenschmerzen, sollte bei der Erst- oder Neuvorstellung eine Röntgenaufnahme der Brust- und Lendenwirbelsäule erfolgen, gegebenenfalls ergänzt durch eine CT oder MRT. Werden bereits in der röntgenologischen Darstellung der Brust- (BWS-) und Lendenwirbelsäule (LWS) Wirbelkörperbrüche beobachtet, ohne dass ein adäquates Trauma bekannt ist, kann von einer behandlungsbedürftigen Osteoporose ausgegangen werden. Die Unterscheidung echter osteoporotischer Einbrüche von Formänderungen anderer Ursache – z. B. infolge eines Morbus Scheuermann – erfordert allerdings Erfahrung (siehe Abbildung 3). Wenn Wirbelkörperbrüche ohne adäquates Trauma vorliegen, ist eine Knochendichtemessung indiziert, insbesondere als Ausgangswert für spätere Folgeuntersuchungen unter Therapie. Da jenseits des 45. Lebensjahres immer eine geringe, physiologische Abnahme der Knochendichte von etwa 0,5 Prozent im Jahr zu erwarten ist, kann eine Konstanz der Knochendichteentwicklung bereits als ein Erfolg der Therapie interpretiert werden.
Auch bei Patienten mit lediglich anamnestischen Hinweisen auf das Vorliegen einer osteoporotischen Knochenstoffwechselstörung (siehe Tabelle 1) ohne wesentliche klinische Beschwerden ist eine Knochendichtemessung möglichst im Bereich der LWS und eines Schenkelhalses indiziert, um das aktuelle Frakturrisiko abschätzen zu können. Hierfür liegt eine große Fülle epidemiologischer Daten, vor allem dieser beiden Lokalisationen (LWS und Schenkelhals), vor. Häufig ist bei älteren Patienten mit ausgeprägten degenerativen LWS-Veränderungen, LWK-Frakturen oder bei vorliegender Aortensklerose die Knochendichtemessung am proximalen Femur zur Beurteilung der Knochenfestigkeit aussagekräftiger. Auf der Grundlage des aktuellen Frakturrisikos und in Abhängigkeit vom Alter und Geschlecht des Patienten und dem eventuellen Vorliegen weiterer individueller Risikofaktoren kann entschieden werden, ob eine Therapie auch vorsorglich empfehlenswert ist.
Alle bildgebenden Verfahren einschließlich der Knochendichtemessung können naturgemäß nicht die Knochenfestigkeit selbst messen; die Strahlentransparenz und die radiologischen Zeichen eines osteoporosebedingten trabekulären Umbaus (z. B. Vertikalisierung, betonte Rahmenstrukturen, Grund- oder Deckplattenfrakturen, gesteigerte Radioluzenz) sind hierfür letztlich nur Surrogate, zumindest solange keine klaren, lokalisierten Osteolysen vorliegen.
Für die verschiedenen Verfahren der röntgenologischen Knochendichtemessungen wurden große epidemiologische Daten erarbeitet, die tatsächlich eine Einschätzung eines Frakturrisikos in erster Näherung erlauben. Es werden im Folgenden nur die Verfahren erwähnt, bei denen die Datenlage eine sehr zuverlässige Interpretation der Messwerte zulässt. Alle verfügbaren Knochendichtemessgeräte sind technisch ausgereift und liefern reproduzierbare exakte Messwerte. Nur die epidemiologische Grundlage für die Interpretation der erhaltenen Messwerte ist bei den einzelnen Geräten sehr unterschiedlich, weshalb hier nur die am besten validierten Messverfahren mit einer folglich auch großen Verbreitung Erwähnung finden.

T- und Z-Werte

Bei den röntgenologischen Verfahren (DXA, QCT und pQCT) wird von der Röntgenabsorption im durchstrahlten Knochenareal auf den „Mineralsalzgehalt“ durch einen internen Vergleich zu absorptiometrischen Standardeichkurven geschlossen, der dann an Hand epidemiologischer Daten mit dem durchschnittlichen Mineralsalzgehalt junger Erwachsener (T-Wert) bzw. mit dem gesunden Altersnormkollektiv (Z-Wert) verglichen wird. T- und Z-Werte werden jeweils in Standardabweichungen vom Mittelwert angegeben (siehe Abbildung 5). Auf der Grundlage einer Fülle an epidemiologischen Daten kann einem bestimmten T- oder Z-Wert ein bestimmtes Frakturrisiko zugeordnet werden; eine Abweichung um eine Standardabweichung nach unten im Vergleich zum Mittelwert bedeutet dabei eine Verdopplung des Frakturrisikos in der gemessenen Skelettregion, also z. B. für eine Wirbelkörperfraktur. Die Aussagekraft eines Messwerts aus einer bestimmten Skelettregion ist dabei natürlich am höchsten für die gemessene Region selbst. Stets ist die große Überlappung der Knochendichtewerte von Osteoporosepatienten mit Frakturen mit den Knochendichtewerten in einem nichtfrakturierten Kontrollkollektiv zu beachten, weshalb ein solitärer Knochendichtemesswert nicht immer gleich eine Therapieindikation darstellt (siehe Abbildung 6).
Für das Risiko eines Knochenbruchs in einer bestimmten Skelettregion sind neben dem mit einem röntgenologischen Verfahren erfassbaren Mineralsalzgehalt auch die lokalen biomechanischen Belastungen ausschlaggebend. Alle Faktoren, die einen Einfluss auf das Sturzrisiko haben, sind zu berücksichtigen, denn häufig führt erst ein Sturz bei vorliegender Knochenfestigkeitsminderung (reduzierte Knochendichte) zu den typischen Osteoporose-assoziierten Frakturen. Besonders wichtig ist dies bei älteren und hochbetagten Patienten. Das Sturzrisiko resultiert letztlich aus der individuellen neuromuskulären Leistungsfähigkeit, die bei Trainingsmangel und Immobilität vermindert ist. Bei neurodegenerativen Erkrankungen (z. B. Morbus Parkinson; Altersdemenz) ist ebenfalls die Fähigkeit für ausgleichende Reflexbewegungen vermindert, die häufig Stürze verhindern helfen. Das individuell unterschiedliche Sturzrisiko ist ein wesentlicher Grund, warum sich die Knochendichtebereiche von Patienten mit Frakturen und einem nichtfrakturierten Kontrollkollektiv so weit überschneiden (siehe Abbildung 6).
Bei den Ultraschallverfahren werden die Schallgeschwindigkeit („speed of sound“, SOS) und die Schallabschwächung im Knochengewebe („broadband ultrasound attenuation“, BUA) gemessen, wobei unklar ist, welche Eigenschaften bzw. Bestandteile des Knochengewebes welchen Einfluss auf welchen Ultraschallparameter haben. Zumindest für die Ultraschallmessungen am Fersenbein besteht eine gute Datenbasis, die die Einschätzung eines bestimmten Frakturrisikos erlaubt. Allerdings sind Verlaufsbeurteilungen der Knochenfestigkeit unter einer Therapie mit Hilfe von Ultraschallverfahren nicht möglich, da noch unklar ist, welche Ultraschallparameter durch die Therapieeffekte beeinflusst werden und welche Änderungen dieser Parameter tatsächlich einen Therapieerfolg anzeigen.

Dualphotonen-Röntgen-Absorptiometrie (DXA)

Bei den DXA-Verfahren wird die Knochendichte flächenabsorptiometrisch im anterior-posterioren Strahlengang in der Regel an den Lendenwirbelkörpern und am Schenkelhals des Patienten gemessen. Messungen am Schenkelhals sind vor allem dann wichtig, wenn die an der LWS gemessenen Werte möglicherweise durch degenerative Veränderungen und frühere Frakturen eine ausgeprägte Aortensklerose oder nach einer Kypho-/Vertebroplastie verfälscht sind. Bei einer Messgenauigkeit von unter zwei Prozent können Veränderungen des Mineralsalzgehalts zuverlässig im Verlauf beurteilt werden, zumindest solange am selben Gerät untersucht wird und regelmäßige Konstanzprüfungen erfolgen. Der Einfluss von Bediener, Standort und Modell darf keineswegs unterschätzt werden.

QCT und pQCT

Quantitative Computertomographie (QCT) und periphere QCT (pQCT) sind weitere etablierte Messverfahren, um an Hand einer in einer bestimmten Region gemessenen Röntgenabsorption den Mineralsalzgehalt in mg/mm3 angeben und daraus auf die Knochenfestigkeit in dieser Region schließen zu können. Im Unterschied zu der mit den DXA-Verfahren bestimmten Röntgenabsorption über einem „hydroxylapatithaltigen Areal“, z. B. über der LWS (woraus die physikalisch nicht begründbare DXA-Einheit mg/cm2 als Maß der Knochen„dichte“ resultiert) sind die QCT- und pQCT-Verfahren volumenselektiv und erlauben die Angabe eines Mineralsalzgehalts in bestimmten Knochenkompartimenten, also z. B. getrennt im trabekulären oder kortikalen Knochen. Hierdurch erklären sich auch Unterschiede der erhaltenen abgeleiteten T-Werte zwischen den unterschiedlichen röntgenologischen Messverfahren.

 Grafik 1 + 2

Ultraschallmessung am Kalkaneus

Bei den Ultraschallverfahren zur Beschreibung eines Frakturrisikos hat die Ultraschallmessung am Kalkaneus die größte Verbreitung. Die erhaltenen Messwerte erlauben auf der Grundlage einer für diese Lokalisation zufrieden stellenden Datenbasis in erster Näherung die Beschreibung eines Frakturrisikos. Allerdings ist auch die Kalkaneusultraschallmessung nicht geeignet, valide Aussagen im Verlauf oder etwa zur Beurteilung eines Therapieerfolgs treffen zu können.

Therapeutische Optionen Basistherapie

In den letzten 15 Jahren ist eine große Zahl sehr aussagekräftiger klinischer Studien durchgeführt und publiziert worden, die eine sichere, zuverlässige und erfolgreiche pharmakologische Verbesserung der Knochenfestigkeit und dadurch eine Verringerung des Frakturrisikos innerhalb des üblichen Osteoporose-Behandlungszeitraums von drei bis fünf Jahren ermöglichen. Die Grundlage des therapeutischen Erfolgs aller gängigen pharmakologischen Therapien ist, dass zugleich eine ausreichende Kalzium- und Vitamin-D-Versorgung und eine Mobilität im Alltag sichergestellt werden. Bei Patienten mit akuten, besonders aber auch mit chronischen Schmerzen, ist zusätzlich eine moderne Schmerztherapie erforderlich, da Schmerzen die Mobilität stark verhindern. Die Wahrung einer befriedigenden Alltagsmobilität trainiert Kraft und neuromuskuläre Reflexe und leistet dadurch einen Beitrag zur Senkung des Sturzrisikos. Dies sollte durch physiotherapeutisches Training und tägliche Gleichgewichtsübungen unterstützt werden.

Pharmakologische Therapie

Die Gruppe der Aminobisphosphonate ist der zentrale Pfeiler der pharmakologischen Antiosteoporosetherapie, da für diese Präparate die meisten klinischen Studien an großen Patientenkollektiven vorliegen, die ihre klinische Wirksamkeit belegen. Die Wirkung der Aminobisphosphonate beruht auf ihrer potenten antiresorptiven Wirkung, das heißt, der osteoklastäre Knochenabbau wird potent gehemmt, während die osteoblastäre Knochenneubildung fortschreiten kann.
Strontiumranelat und Raloxifen haben ebenfalls antiresorptive Wirkungen, wobei für das Strontiumranelat auch eine milde den Knochenanbau stimulierende Wirkung gezeigt wurde. Beide Substanzen erhöhen das thrombembolische Risiko und sollten daher nur dann eingesetzt werden, wenn kein erhöhtes Risiko für eine Thrombose oder eine Lungenembolie besteht. Durch die Einlagerung der Strontiumionen in das Hydroxylapatitgitter der anorganischen Knochenmatrix wird die Röntgenabsorption verstärkt, sodass Knochendichtemessungen im Verlauf falsch hoch ausfallen (ohne dass also vermehrt Knochengewebe gebildet worden wäre). Daher sind die Knochendichtemessungen im Verlauf unter einer Strontiumranelat-Therapie mit entsprechender Vorsicht zu interpretieren.
Das subkutan applizierte Parathormon (PTH) stimuliert die Knochenneubildung mit einer entsprechend günstigen Wirkung auf die Knochenfestigkeit.
Eine Fluoridbehandlung stimuliert ebenfalls den Knochenanbau und vergrößert die Knochendichte insbesondere im Bereich des Achsenskeletts. Es konnte allerdings bisher nicht nachgewiesen werden, dass diese Zunahme an Knochenmasse auch mit einer Verminderung des Frakturrisikos verbunden ist. Bis heute wird immer wieder spekuliert, ob in den vorliegenden großen Fluoridstudien zu hohe Fluoriddosierungen oder auch nicht geeignete Fluoridpräparate eingesetzt wurden.

 Fazit für die Praxis

Literatur bei den Verfassern.

Kontakt: Prof. Dr. Dr. C. Kasperk
Sektion Osteologie
Medizinische Universitätsklinik Heidelberg,
Im Neuenheimer Feld 410, D69120 Heidelberg
E-Mail:

Der Artikel erschien im Original in Der Radiologe, Zeitschrift für diagnostische und interventionelle Radiologie, Radioonkologie, Nuklearmedizin, © Springer Medizin Verlag 2007
Nachdruck mit freundlicher Genehmigung von Springer Science and Business Media.

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