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Hochgeschwindigkeit bei der Erholung

Ein „Fast-track-Behandlungsprogramm“ für thoraxchirurgische Eingriffe an der Universitätsklinik für Allgemein-, Visceral-, Gefäß- und Thoraxchirurgie, Berliner Charité – Campus Mitte, hat erste positive Ergebnisse geliefert. Für ein solches Vorgehen ist aber ein Umdenken und Ändern traditionsbedingter und jahrzehntelang praktizierter Behandlungskonzepte bei allen Beteiligten, also bei Patienten, Pflegepersonal sowie Ärzten, erforderlich. Sicherlich ist auch die finanzielle Bedeutung der verkürzten postoperativen Krankenhausverweildauer nicht zu unterschätzen.

Derzeit beträgt die mittlere Krankenhausverweildauer nach thoraxchirurgischen Operationen in Deutschland etwa 21 Tage, von denen ca. acht bis 14 Tage auf die postoperative Phase entfallen. Multimodale perioperative Behandlungskonzepte zur Beschleunigung der Rekonvaleszenz, Vermeidung von Organdysfunktionen, rascherem Rückgewinn der Patientenautonomie und Senkung der allgemeinen Komplikationsrate sind in der Allgemeinchirurgie mehrfach evaluiert worden. Obwohl die Grundprinzipien dieser klinischen Behandlungspfade wie Patientenschulung und -motivation, optimierte Narkose, effektive Schmerztherapie sowie forcierte Mobilisation sehr wohl auf thoraxchirurgische Eingriffe übertragen werden können, liegen bislang nur vereinzelte Berichte zur „Fast-track-Lungenchirurgie“ vor.
Die kritische Beurteilung traditioneller Maßnahmen, wie die prolongierte Verwendung von Thoraxdrainagen, demonstrierten Sienel et al., indem bei einem selektierten Patientengut nach thorakoskopischen atypischen Lungenteilresektionen die intraoperativ eingelegte Thoraxdrainage unter bestimmten Voraussetzungen bereits 1,5 bis zwei Stunden nach der Operation entfernt wurde. Die Ergebnisse zeigen, dass durch dieses Vorgehen die eingriffsspezifische Komplikationsrate tendenziell gesenkt, das postoperative Schmerzausmaß reduziert und die postoperative Verweildauer verkürzt werden kann. Allerdings betrug die mittlere postoperative Verweildauer bei dieser Untersuchung immer noch 5,4 Tage.

Studiendesign

Für die prospektive Studie wurden in der chirurgischen Universitätsklinik der Berliner Charité in einem Zeitraum von acht Monaten alle Patienten, bei denen eine elektive Lungenteilresektion erfolgte, mit Hilfe des „Fast-track-Behandlungspfades“ perioperativ rehabilitiert. In Anlehnung an die Erfahrungen bei der Einführung der „Fast-track-Rehabilitation“ in der kolorektalen Chirurgie wurde das „Fast-track-Konzept“ zunächst ausschließlich auf einer Station unter der Leitung eines Oberarztes eingeführt. Alle beteiligten Ärzte und das Pflegepersonal dieser Station wurden geschult, wobei alle beteiligten Berufsgruppen seit 2001 bereits Erfahrungen mit der „Fast-track-Kolonchirurgie“ gemacht hatten.

Die Komplikationsrate senken

Das Hauptziel der „Fast-track-Thoraxchirurgie“ ist die deutliche Senkung der Inzidenz der allgemeinen Komplikationen. Dafür sind eine geringe Beeinträchtigung und eine schnelle Erholung der Patienten nach einer Operation Grundvoraussetzung. Die Selbsteinschätzung der Patienten zeigt eine exzellente Analgesie, rasch regrediente Fatigue und hohe Zufriedenheit mit dem perioperativen Behandlungsregime. In der vorliegenden Serie ist keine einzige allgemeine Komplikation aufgetreten.
Es besteht trotz geringer Fallzahlen von „Fast-track-Thoraxpatienten“ berechtigter Anlass zur Hoffnung, dass die konsequente Anwendung des multimodalen perioperativen Behandlungskonzepts zu einer deutlichen Senkung der allgemeinen Komplikationsrate nach thoraxchirurgischen Eingriffen führen könnte. Die Anzahl der eingriffsspezifischen Komplikationen bei unseren 50 Patienten war mit 18 Prozent nicht erhöht. Die mediane postoperative Verweildauer konnte auf 4,5 Tage reduziert werden. Alle Patienten wurden nur entlassen, wenn sie und ihre Angehörigen ihr Einverständnis gegeben hatten.
Die extreme Reduktion der postoperativen Krankenhausverweildauer stellt sicherlich neben der Senkung der allgemeinen Komplikationsrate den beeindruckendsten Effekt des „Fast-track-Konzeptes“ dar.

Zufriedene Kunden

Die Patientenzufriedenheit war während des gesamten Behandlungszeitraums sehr hoch. Sie wurde von den Betroffenen vom Operationstag bis zum achten postoperativen Tag zweimal täglich im Patiententagebuch dokumentiert und lag auf einer visuellen Analogskala von eins bis zehn zu allen Messzeitpunkten im Median bei neun. Drei von 50 in die Studie aufgenommenen Patienten mussten innerhalb von 30 Tagen nach der Operation wieder aufgenommen werden.
Die Nachbehandlung spielt in der „Fast-track-Chirurgie“ ebenfalls eine wichtige Rolle. Alle Patienten erhalten bei Entlassung neben dem individuellen Entlassungsbrief einen umfassenden Informationsbogen, in dem auf die Notwendigkeit einer Vorstellung beim Hausarzt und einer umgehenden Wiedervorstellung in der Klinik bei bestimmten poststationären Ereignissen hingewiesen wird. Zusätzlich werden den Patienten standardisierte Anschreiben für die Hausärzte mitgegeben, in denen auf die spezielle Form der Nachbehandlung in der „Fast-track-Chirurgie“ hingewiesen wird. Der poststationäre ambulante Wiedervorstellungstermin am achten postoperativen Tag vervollständigt das „Fast-track-Konzept“.

 Grundprinzipien

Dr. Jan Gregor, Prof. Dr. Wolfgang Schwenk, PD Dr. Julian W. Mall, Dr. Maik Kilian, Prof. Dr. Joachim Müller und PD Dr. Jens-C. Rückert an der Universitätsklinik für Allgemein-, Visceral-, Gefäß- und Thoraxchirurgie sowie Prof. Dr. Claudia Spies und Dr. Angelika Bloch von der Universitätsklinik für Anästhesiologie und Operative Intensivmedizin, beide Charité – Campus-Mitte, Berlin.

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