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Den Reflux ausschalten

Nach bisheriger Lehrmeinung wurde in der Behandlung gemischter Ulzera dazu angeraten, immer vorrangig den arteriellen Schaden zu sanieren, was zwar zu einer Verbesserung der Durchblutung führt, aber keine Entlastung der Venen bringt. Heute kann das Ulcus cruris mixtum mit großem Erfolg durch die alleinige Ausschaltung des venösen Reflux behandelt werden, auch wenn gleichzeitig eine arterielle Durchblutungsstörung besteht.

Chronische Begleiterkrankungen des fortgeschrittenen Alters gewinnen durch die ständig steigende Lebenserwartung in westlichen Industrieländern mehr und mehr an Bedeutung. Ein heute geborener Österreicher hat eine Lebenserwartung von durchschnittlich 80 Jahren. Ab dem 75. Lebensjahr geben zwei Drittel der Bevölkerung an, unter einem langjährigen und dauerhaften gesundheitlichen Problem zu leiden. Zu den chronischen Krankheiten des Alters zählen, neben Erkrankungen des Bewegungsapparats und der Atemorgane, Diabetes, Krebs und vor allem auch Herz-Kreislauf- und Gefäßerkrankungen. Die Ergebnisse der Bonner Venenstudie1 zeigen, dass ab dem 60. Lebensjahr mehr als die Hälfte der Bevölkerung (53 Prozent) unter einer Venenerkrankung, von Krampfadern bis hin zur schwersten Form, dem „offenen Bein“ (Ulcus cruris venosum), leidet. Vergleichbar ist die Situation im Bereich arterieller Durchblutungsstörungen. So tritt laut getABI-Studie2 die periphere arterielle Verschlusskrankheit (pAVK) in der Gruppe der über 65-Jährigen bei jedem Fünften auf und ihre Prävalenz steigt mit dem Alter und der Anzahl zusätzlicher Diagnosen wie Diabetes, koronare Herzkrankheit oder Hypertonie stark an.

Was versteht man unter Ulcus cruris mixtum?

Unterschenkelgeschwüre mit gleichzeitiger Diagnose einer venösen Insuffizienz und einer arteriellen Verschlusskrankheit bezeichnet man landläufig als Ulcus cruris mixtum. Die Definition dieses Krankheitsbildes ist allerdings irreführend. Typischerweise treten beim klinischen Erscheinungsbild rein arterieller Erkrankungen Nekrosen im Bereich der Akren und Druckstellen vor allem an Zehen, Fuß und Unterschenkel auf. Diese werden meist durch orthopädische Fehlstellungen, unpassendes Schuhwerk oder Verbände etc. hervorgerufen. Sie müssen vom klassischen Bild einer chronisch venösen Insuffizienz (CVI) mit den typischerweise über den Innen- und Außenknöchel lokalisierten Prädilatationsstellen, dem langjährig chronisch-rezidivierenden Verlauf und einer Ulkusumgebung mit den Hautveränderungen einer CVI, wie Hyperpigmentierung, Hyperkeratose und Atrophie blanche Läsionen, ganz klar unterschieden werden. Berücksichtigt man, dass ab einem Alter von etwa 60 Jahren sowohl die Häufigkeit einer AVK als auch jene der CVI drastisch zunimmt, ist die Wahrscheinlichkeit groß, in der entsprechenden Altersgruppe beide Krankheitsbilder nebeneinander vorzufinden. Bei jedem fünften Ulkuspatienten wird ein Ankle-Brachial-Index (ABI) < 0,8 gemessen3.

Neuer Therapieansatz

Entscheidend für die erfolgreiche Behandlung ist die eindeutige Diagnose der Ursache für die Ulzeration. Liegt ein venöser Reflux vor, der nachweisbar die Ulzeration „nährt“, ist diese als eine chronisch hämorrhagische Infarzierung der Haut durch die venöse Hypertension, also den Überdruck in der Vene, mit der Nebendiagnose „pAVK“ einzustufen. Während bei reinem Ulkus cruris venosum konservative Therapiemethoden möglich sind, ist bei einer eingeschränkten arteriellen Durchblutung die klassische Kompressionstherapie in jedem Fall kontraindiziert, denn sie kann zu erheblichen Schädigungen führen (siehe Abbildung).
Nach bisheriger Lehrmeinung wurde dazu angeraten, immer vorrangig den arteriellen Schaden zu sanieren, was zwar zu einer Verbesserung der Durchblutung führt, aber keine Entlastung der venösen Hypertension bringt. Wir konnten nun in einer umfangreichen Studie4 einen komplett neuen Therapieansatz unter Beweis stellen:
Venöse Ulzera können mit großem Erfolg durch die alleinige Ausschaltung des venösen Reflux behandelt werden, auch wenn gleichzeitig eine arterielle Durchblutungsstörung besteht. Verglichen wurden dazu rein venöse Ulzera und solche mit der Nebendiagnose pAVK (ABI < 0,8). Die Therapie bestand in beiden Gruppen aus einer gezielten Ausschaltung des ursächlichen venösen Reflux mittels Stripping, wobei nur insuffiziente Venenabschnitte entfernt wurden. Ergänzend wurde in derselben Operation das Ulkus durch Shaving oder Debridement und gegebenenfalls Hauttransplantat versorgt. Der Erfolg der Behandlung zeigt sich, trotz bestehender pAVK, in einer primären Abheilungsrate von 79 Prozent und einem viel versprechendem Langzeitergebnis mit einer Rezidivrate von 11 Prozent. Außer einer kürzeren primären Abheilungszeit bei den rein venösen Ulzera waren keine signifikanten Unterschiede zwischen den beiden Studiengruppen hinsichtlich des Behandlungsergebnisses zu beobachten.
Möglich gemacht wurden solche modernen Therapiekonzepte erst durch die Duplexsonographie als Basisdiagnostik. Mit dieser schmerzlosen Methode ist es heute rasch und einfach möglich, nicht nur eine umfassende Diagnose insuffizienter Venenabschnitte zu stellen, sondern auch exakt jene Venen ausfindig zu machen, die das Ulkus unmittelbar verursachen. Das hat nicht nur zu einem völlig neuen Ansatz in der Differentialdiagnose des Ulkus cruris, sondern auch zum Einsatz besonders schonender, minimalinvasiver Therapiemethoden geführt. Durch moderne Operationsmethoden werden heute in der Venenchirurgie nur mehr die ohnedies geschädigten und somit für eine arterielle Operation wertlosen Abschnitte der Vene entfernt. Dadurch entsteht kein Nachteil, falls bei fortschreitender arterieller Symptomatik ein Bypass nötig werden sollte.
Die Ausschaltung des ursächlichen venösen Reflux sollte die vorrangige Behandlung venöser Ulzera sein, auch wenn gleichzeitig eine eingeschränkte arterielle Durchblutung vorliegt.
Ausführlich werden Experten zum „arteriell-komplizierten Venenpatienten“ beim 2. Wachauer Venensymposium vom 6. bis 8. Juni 2008 in Melk referieren und diskutieren. Nähere Informationen unter www.venensymposium.org

 Abbildung 1
Ankle-Brachial-Index (ABI) = 0,6; Zustand nach Amputation der 4. Zehe; abgeheiltes venöses Ulkus über dem Außenknöchel mit typischer Hyperpigmentierung der Umgebung nach Sanierung der ursächlichen Vena saphena parva.

 Abbildung 2
ABI = 0,5; Aufgrund eines Ulcus cruris venosum über dem Innenknöchel (siehe Pfeil) wurde bei bestehender pAVK ein Kompressionsverband angebracht (kontraindiziert!), der zu zahlreichen Druckulzera führte.

 Abbildung 3
Patient mit 82 Jahren, seit 17 Jahren therapieresistentes Ulcus cruris, Fasziektomie bei einem Gamaschenulkus (ABI=0,6).

 Abbildung 4
Ergebnis 22 Monate postoperativ.

Fotos (4): Dr. Alfred Obermayer

Literatur:
1 Rabe E et al., Phlebologie 2003; 32 1: 1-14.
2 Tepohl G et al., Cardiovasc 2003; 3(7):16-20.
3 Obermayer A et al., J Vasc Surg 2006, Volume 44, Issue 3: 572-579.
4 Obermayer A et al. Venous reflux surgery promotes venous leg ulcer healing despite reduced Ankle Brachial Pressure Index. International Angiology, Vol.27; in Druck.

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