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Fußschmerz bestens behandelt

Ein hochkarätig besetztes Symposium über chirurgische Schmerz- und Engpasssyndrome der unteren Extremitäten wurde Anfang Mai im Elisabethinen Krankenhaus in Klagenfurt abgehalten. Die beiden Hauptorganisatoren waren Prof. Dr. Hanno Millesi, Leiter des Millesi Centers in Wien, und Dr. Albin Obiltschnig, Unfallchirurg in Klagenfurt und Spezialist auf dem Gebiet der Hand- und peripheren Nervenchirurgie. Prominente Teilnehmer waren unter anderem Prof. Dr. Hildegunde Piza-Katzer, Vorstand der Universitätsklinik für Plastische Chirurgie der Medizinischen Universität Innsbruck, der Gastgeber und Hausherr des Elisabethinen Krankenhauses, Dr. Manfred Kuschnig, und Prof. Dr. Wolfgang Grisold, Abteilungsvorstand der Neurologischen Abteilung des Kaiser Franz Josef Spitals in Wien.

Schmerz- und Engpasssyndrome der unteren Extremität werden in der medizinischen Literatur oft stiefmütterlich behandelt: das Verhältnis von oberer zu unterer Extremität liegt hier bei zehn zu eins. Das Tarsaltunnelsyndrom erfreut sich nicht der Popularität eines Karpaltunnelsyndroms, so dass viele Einzelheiten wenig bekannt sind. Es gibt jedoch an den unteren Extremitäten schwerste Schmerzsyndrome, die einen jungen, hoffnungsvollen Patienten für sein ganzes weiteres Leben zu einem „Schmerzkrüppel“ machen können. Wobei oft der Eindruck besteht, dass diese Entwicklung nicht schicksalshaft abläuft, sondern vermeidbar wäre, wie Millesi eingangs erläuterte. Der Berufsverband Österreichischer Chirurgen und das Millesi Center brachten das Thema daher in Klagenfurt interdisziplinär zur Diskussion.

LWS unschuldig?

Einleitende Worte richtete Dr.Obiltschnig, selbst spezialisiert auf Nervenkompressionssyndrome, an die Kongressteilnehmer: Leider werde bei Schmerzen in den unteren Extremitäten viel zu oft die Lendenwirbelsäule verantwortlich gemacht und somit eine falsche Diagnose gestellt. Auch würden in der Literatur diese Syndrome augenscheinlich vernachlässigt, so Obiltschnig: „Die anatomisch bedingten Engstellen sind schon vorgegeben. Engpass-Syndrome entstehen häufig spontan an den bekannten Prädilektionsstellen, sie können aber auch durch ein Trauma verursacht oder provoziert werden. Durch den steigenden Gewebsdruck, oft durch eine unbedeutende Verletzung mit Beteiligung eines peripheren Nervs verursacht, verliert dieser seine Gleitfähigkeit und wird komprimiert.“ Millesi wies in diesem Zusammenhang darauf hin, dass bei einem Karpaltunnelsyndrom der Patient recht einfach eine Schonhaltung einnehmen könne. Bei einem Tarsaltunnelsyndrom, dessen Schmerzen nur durch Ruhigstellung (also nicht auftreten) vermieden werden könnten, wäre dies dem Patienten nicht so ohne weiteres möglich. Daraus resultiere, dass die untere Extremität viel schwieriger zu therapieren sei. „Wenn diese Schmerzsyndrome zu lange bestehen bleiben, kommt es zu einer Zentralisation. Und dann ist es noch schwieriger, den Patienten aus diesem Teufelskreis herauszubringen“, so Millesi.

Von neurologischer Seite

Grisold betrachtete das Problem aus Sicht des Neurologen: „Messbar sind die Reflexe, die Nervenleitgeschwindigkeit (NLG), die Elektromyographie (EMG). Der Schmerz selbst jedoch ist nicht messbar.“
Wichtig sei in jedem Fall schon bei der ersten klinischen Untersuchung ein Seitenvergleich: Besteht eine Atrophie oder liegen trophische Störungen vor? So komme es beim vorderen Tarsaltunnelsyndrom zu einer Atrophie des Musculus extensor digitorum brevis und zu starken brennenden Schmerzen und Parästhesien im Vorfuß, die sich vor allem beim Gehen und Stehen verstärken könnten. Gleichzeitig sollte nicht auf neurologische Diagnosen wie ALS oder eine multifokale Neuropathie vergessen werden.
Im nächsten Vortrag ging Dr. Manfred Kuschnig näher auf die Meralgia paraesthetica nocturna ein, welche durch nächtliche Parästhesien und/oder brennende Dysästhesien im Bereich des vorderen lateralen Oberschenkels (Reiterhosen) charakterisiert ist. „Zusätzlich zeigt sich ein lokaler Druckschmerz am Austrittspunkt des Nervus cutaneus femoris lateralis im Bereich medial der Sina iliaca anterior superior, motorische Ausfälle gibt es keine.“ Auch werde die Berührung mit Kleidungsstücken als äußert unangenehm empfunden. Kuschnig: „Eine Zunahme der Beschwerden kann auch durch eine passive Hyperextension im Hüftgelenk und Beugung im Kniegelenk in Seitenlage ausgelöst oder verstärkt werden.“ Bei Hüftschmerzen solle deshalb immer auch an eine Meralgia paraesthetica gedacht werden.
„Auch iatrogene Ursachen sind denkbar, etwa Appendektomie, anteriorer Zugang bei einer Hüft-Totalendoprothese, retroperitoneale Operationen oder aber auch Beckenkamm-Biopsien“, so Kuschnig. Weitere Auslöser könnten aber auch ein zu eng geschnallter Gürtel oder zu enge Hosen sein, retroperitoneale Tumoren, beträchtliches Übergewicht oder längeres Liegen beziehungsweise Stehen mit überstrecktem Hüftgelenk. Auch starke Gewichtszunahme, wie sie oft in einer Schwangerschaft der Fall ist, komme als Ursache in Frage.

Wichtige Differentialdiagnosen

Kuschnig: „Es kommt dabei stets zu einer Kompression beziehungsweise Irritation des Nervus cutaneus femoris lateralis im Bereich des Leistenbandes. Initial kann eine konservative Therapie Linderung bringen: Physiotherapie, lokale Infiltrationen, Lymphdrainagen. Oft ist aber die Neurolyse die letzte Möglichkeit, beim Patienten Schmerzfreiheit zu erzielen.“ Da eine Läsion des Nervus cutaneus femoris lateralis auch durch den Neurologen schwer messbar sei, könne mittels lokaler Xyloneural-Infiltration und einer dadurch sofort erzielten Besserung der Beschwerden die Diagnose „Meralgia paraesthetica“ gestellt werden. Differentialdiagnostisch sollte aber auch an eine Osteonekrose des Hüftgelenkes, eine aseptische Lockerung eines Implantates, eine Coxarthrose, vertebragene oder radikuläre Probleme oder auch an maligne Prozesse gedacht werden. „Viele Sportler leiden an einer ähnlichen Symptomatik. Dazu gehört etwa das Grazilissyndrom, auch bekannt als die ,Fußballerleiste‘, oder die Epiphysiolysis capitis femoris, welche bei Sportlern mehr als doppelt so häufig auftritt wie in der Allgemeinbevölkerung,“ erläuterte Kuschnig.

Häufig: Femoralisläsion

Ein weiteres häufig auftretendes Schmerzsyndrom ist die Läsion des Nervus femoralis, die durch motorische und sensible Ausfälle gekennzeichnet ist: die Beugung im Hüftgelenk ist deutlich beeinträchtigt, es kommt zu einem Ausfall der Streckfunktion im Kniegelenk, die Kraft für die Außenrotation im Hüftgelenk ist herabgesetzt, beim Gehen wird das Kniegelenk nach hinten durchgestreckt und auch der Patellarsehnenreflex ist abgeschwächt oder nicht auslösbar. Sensible Ausfälle zeigen sich vor allem im Bereich des vorderen medialen Oberschenkels, über dem medialen vorderen Unterschenkel bis hin zum medialen Fußrand, und über der medialen Knieregion bis zur Tuberositas tibiae. Ursachen hierfür sind vor allem Becken- Hüftgelenks- und Femurfrakturen, abruptes (traumabedingtes) Ausstrecken des Hüftgelenks sowie lokale Irritation des Ramus infrapatellaris. Auch hier spielen iatrogene Ursachen wie Gefäßoperationen, Leistenhernien- aber auch Varizenoperationen eine wesentliche Rolle.
Im Rahmen der anschließenden Diskussion wurde die Wichtigkeit einer ausführlichen Anamnese betont. An der Abteilung für Plastische Chirurgie der Innsbrucker Uniklinik unter Prof. Dr. Piza-Katzer wird dazu ein sogenanntes „Mapping“ durchgeführt: Dabei wird eine genaue Dokumentation über Beschwerden, Bewegungseinschränkung, Therapie und Behandlungsergebnisse des Patienten geführt. Dazu dienen neben klinischen Untersuchungen auch Röntgen, MRT und Ultraschall und vor allem das Aufzeichnen der sensiblen Ausfälle auf die Haut und die entsprechende präoperative Fotodokumentation.
Dr. Roland Steiner von der Schmerzambulanz des LKH Klagenfurt berichtete über seine Erfahrungen der interdisziplinären Schmerztherapie: Das Zentrum für Interdisziplinäre Schmerztherapie, Onkologie und Palliativmedizin – kurz ZISOP – ist ein in Kärnten einzigartiges, fächerübergreifendes Kompetenzzentrum für die Behandlung von Schmerzpatienten: „Seit 1992 bemüht sich unser Schmerzteam um die Therapie chronisch Schmerzkranker: sowohl vor als auch nach operativen Eingriffen, aber auch ambulant und stationär. Ziel ist es, bei chronischen und akuten Schmerzsymptomen interdisziplinär eine exakte Diagnose zu erstellen und danach eine Therapiestrategie festzulegen“, so Roland Steiner.

Gefahr erkannt, Gefahr gebannt

Die Tagung in Klagenfurt wies anschaulich auf die Wichtigkeit der Kenntnis der Kompressionssyndrome der unteren Extremität hin: bislang unerkannte oder falsch eingeordnete Schmerzursachen können so schon sehr früh diagnostiziert und therapiert werden und dadurch die Lebensqualität eines chronischen Schmerzpatienten verbessert werden.

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