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Großes Gelenk - kleine Schnitte

Die „minimalinvasive“ Implantation stellt einen weiteren Schritt der Optimierung des künstlichen Hüftgelenkersatzes dar. Der dauerhafte Erfolg wird wie bisher von der Qualität der Implantation und des Implantats bestimmt.

Entscheidend für den Erfolg einer künstlichen Hüftgelenksimplantation sind zwei Faktoren: die stabile Dauerverankerung des Implantats und die Verschleißfestigkeit der artikulierenden Prothesenteile. Mit der zementfreien Verankerung von Titanprothesen dürfte das Verankerungsproblem auf Dauer weitgehend gelöst sein, die derzeit auf dem Markt befindlichen Materialien zur Verbesserung des Verschleißwiderstands (Metall-Metallpaarung, Keramik-Keramikpaarung und der neue Kunststoff cross-linked Polyäthylen in Kombination mit Metall- bzw. Keramikköpfen) lassen ebenfalls eine dauerhafte Funktionsfähigkeit des Kunstgelenkes erhoffen.
Es ist somit nicht verwunderlich, dass nun weitere Ansprüche an das Kunstgelenk gestellt werden: Zunächst stellen Patienten höhere Ansprüche an ihr künstliches Gelenk. Sie wollen nicht nur eine nahezu uneingeschränkte Wiederherstellung ihrer Aktivität erreichen, wichtig wird auch, dass dies in möglichst kurzer Zeit erreicht wird. Zudem wird eine kleine und kaum sichtbare Narbe erwartet, um dadurch auch vom äußeren Erscheinungsbild eine weitgehende Restitutio ad integrum zu vermitteln.

Rasch wieder beweglich werden

Verkürzung der Rehabilitation und möglichst rasche Wiedererlangung der gewohnten Gelenksfunktion sind aber auch Ziele all jener, die die operative Maßnahme finanzieren müssen. Verkürzter Krankenhausaufenthalt und raschere Rehabilitation reduzieren die Behandlungskosten und sind somit sowohl von der Krankenanstalt als auch von den Sozialversicherungen gern gesehene Effekte moderner Operationsmethoden.
Das Grundprinzip des minimalinvasiven Eingriffs ist, durch möglichst geringes Gewebetrauma das Kunstgelenk korrekt zu implantieren. Dies bedeutet, dass über einen kleinen Hautschnitt unter Schonung der Muskulatur auf das Gelenk eingegangen wird. Im Gegensatz zu den USA, wo die „two-incision“ Technik große Popularität erlangt hat, wird in Österreich fast ausschließlich die Ein-Schnitt Technik angewendet. Entsprechend der bei uns üblichen Position in Rückenlage, wird entweder der vordere Zugang nach Smith-Peterson oder der vordere-seitliche Zugang nach Watson-Jones gewählt. In ersterem Fall wird zwischen dem M. sartorius und dem M. tensor fasciae latae auf das Hüftgelenk eingegangen, während beim anterolateralen Zugang die Muskelloge zwischen dem M. tensor fasciae latae und dem M. gluteus medius gewählt wird (Abb.1a-c). Nach Eröffnung der Gelenkkapsel wird mit der oszillierenden Säge der Hüftkopf reseziert und das Acetabulum dargestellt.

Bewegungsfreiheit bei der OP

Neben einem speziellen Instrumentarium ist zur minimalinvasiven Operationstechnik ein Operationstisch, der eine ausreichende Bewegungsfreiheit für das zu operierende Bein garantiert, erforderlich. Das Bein muss in eine Hyperextension, Außenrotation und Adduktion gebracht werden, wobei die Bewegungsfreiheit in diese Richtungen unabdingbare Notwendigkeit ist.
Die von uns durchgeführte MIS-Technik ist unabhängig vom Implantat einsetzbar. Im Bereich der Hüftpfanne können sowohl Pressfit- als auch Schraubpfannen mit Standardinstrumenten eingesetzt werden. Ebenso kann jede Schaftform mit dieser Technik verwendet werden, d. h. ein Geradschaft ist ebenso implantierbar wie z.B. eine Kurzschaftprothese.
Individuelle Faktoren wie anatomische Varianten, Habitus oder Begleiterkrankungen können die Implantation erschweren und sollten bei der Patientenauswahl berücksichtigt werden. Diesbezüglich bietet der minimalinvasive Watson-Jones-Zugang zu jeder Zeit die Möglichkeit, auch schrittweise und in beliebigem Ausmaß erweiternd auf den Standardzugang überzugehen.
Als Einstieg in diese Technik werden vor allem Patienten mit Osteoarthritis, rheumatoider Arthritis und avaskulärer Nekrose empfohlen. Patienten mit anatomischen Deformitäten wie Coxa vara und Protrusio acetabuli können auch mit diesem Zugang in Rückenlage operiert werden, da aber diese Fälle erheblich anspruchsvoller sein können, sollten sie nicht in der Anfangsphase der hier beschriebenen Zugangstechnik ausgewählt werden. Weitere bedeutsame Auswahlkriterien sind Größe und Ausrichtung von Osteophyten, ein großer femoraler Offset, eine vermehrte Antekurvation oder andere anatomische Deformationen des Femurs. Der typische Patient für die ersten Operationen sollte relativ jung, schlank und nicht zu muskulös sein und eine weitgehend normale Hüftanatomie aufweisen.

Ganganalyse

Bei insgesamt 27 Patienten konnten wir eine komplett auswert­bare Ganganalyse durchführen. In der ersten Gruppe (MIS Gruppe), bestehend aus 15 Patienten, wurde ein minimalinvasiver modifizierter Watson-Jones-Zugang verwendet. Die zweite Gruppe (Standard-Gruppe), bestehend aus zwölf Patienten, erhielt einen traditionellen transglutealen Zugang nach Bauer. Alle Operationen wurden unter Verwendung des gleichen zementfreien Implantatsystems (Alloclassic® VariallTM) mit Standardinstrumentarium durchgeführt. Eine 3D-Ganganalyse wurde sowohl präoperativ als auch zehn Tage postoperativ und nach drei Monaten durchgeführt. Die analysierten Variablen waren Zeit-Weg-Parameter wie Gehgeschwindigkeit, Kadenz, Schrittlänge und Gang-kinematische Variablen wie ROM der operierten Hüfte, Beckenverkippung, Trendelenburg beziehungsweise Duchenne-Hinken.
Die Zeit-Weg-Parameter betreffend fand sich kein signifikanter Unterschied zwischen der MIS und der Standard-Gruppe zu keinem der getesteten Zeitpunkte. Bezüglich des Bewegungsumfangs der operierten Hüfte zeigten die Patienten der MIS-Gruppe zehn Tage postoperativ eine tendenziell niedrigere Reduktion der Hüftexten­sion, verglichen mit Patienten der Standard-Gruppe. Dies war jedoch statistisch nicht signifikant. Kompensatorisch zeigten beide Gruppen eine vermehrte Beckenkippung nach ventral am Ende der Standphase, ohne statistisch signifikanten Unterschied. Zur Drei-Monats-Kontrolle kam es in beiden Gruppen zu einer verbesserten Hüftextension im Vergleich zu den präoperativen Werten, in zwei Drittel der Fälle wurden Normwerte erreicht.

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