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Chirurgie 23. Jänner 2008

Minimal invasive Korrektur der Trichterbrust

Für die Trichterbrust stehen neben konservativen Therapiemaßnahmen und offener Operation auch minimal invasive Techniken zur Verfügung. Bislang blieben solche Eingriffe Kindern und Jugendlichen vorbehalten. Prof. Dr. Alexander Rokitansky vom Wiener Donauspital wendet diese Technik auch bei Erwachsenen erfolgreich an.

 Trichterbrust
Die Knorpeldurchtrennung kann minimal endoskopisch durchgeführt werden.

 Trichterbrust
Bei älteren Patienten werden oft zwei Stützplatten verwendet.

 Trichterbrust
Die implantierte C-förmige Stützplatte dient der Stabilisierung.

Fotos: Prof. Dr. Rokitansky

Die minimal invasive Korrekturmethode der Trichterbrust wurde vom amerikanischen Kinderchirurgen Dr. Donald Nuss entwickelt. Dabei wird eine spezielle C–förmig gebogene Stützplatte, die das Brustbein anhebt, implantiert und über einen Zeitraum von zwei bis drei Jahren in situ belassen. Der Brustkorb soll dadurch zurück zu seinem normalen Wachstum gezwungen werden.
Diese Korrekturmethode wurde nun von Prof. Dr. Alexander Rokitansky, dem Vorstand der Abteilung für Kinder- und Jugendchirurgie des Donauspitals in Wien, modifiziert und weiterentwickelt, so dass sie auch beim Erwachsenen mit schwerstem Befund erfolgreich eingesetzt werden kann. Bisher wurden im Donauspital etwa 30 Erwachsene im Alter von 18 bis 39 Jahren mit dieser Korrekturoperation erfolgreich behandelt. Nach einer Einheilungsphase von ein bis drei Monaten können alle gängigen Sportarten betrieben werden.
Die Trichterbrust stellt die häufigste Fehlbildung der Thoraxwand dar. Meistens erfolgt Diagnose und Therapie bereits im Kindes- beziehungsweise Jugendalter. Das männliche Geschlecht überwiegt mit einem Verhältnis von etwa drei zu eins, bei einem Drittel der Betroffenen findet sich ein familiär gehäuftes Auftreten. Bei ausgeprägter Trichterbrust kann es zu reduzierter körperlicher Belastungskapazität kommen, Begleitpathologien treten bei etwa 20 Prozent der Kinder auf. Am häufigsten, bei etwa 15 Prozent, findet sich eine Skoliose. Weiters können die Betroffenen unter Palpitationen, Tachycardien, Extrasystolen und Druckgefühl im Trichterbereich sowie Atemnot leiden. Für den Patienten stehen jedoch oft psychische Belastung und kosmetische Aspekte im Vordergrund.

Operative Therapie bei ausgeprägten Formen

Die Therapie der Trichterbrust besteht einerseits aus physikalischen Maßnahmen, wie Atemübungen und Haltungsgymnastik, wobei die intensive Kräftigung der Rückenmuskulatur, der Bauchmuskulatur, des Schultergürtels und der Brustmuskulatur entscheidend ist. Bei ausgeprägter Trichterbrust müssen diese konservativen Maßnahmen zusätzlich durch eine operative Korrektur ergänzt werden.
„Bei Erwachsenen finden sich häufiger asymmetrische Formen, wobei der tiefste Punkt rechts neben dem verkippten Brustbein liegt. Dieser Effekt resultiert daraus, dass das Herz die Einsenkung auf der linken Körperseite vermindert. Weiters ist nicht nur der vordere knorpelige, sondern auch der knöcherne Anteil der Rippe betroffen. Der Brustkorb des Erwachsenen ist wesentlich steifer als der des Jugendlichen. Verknöcherungen der knorpeligen Rippenanteile nach vorangegangenen Korrekturoperationen stellen besondere Herausforderungen in der Trichterbrustkorrektur des Erwachsenen dar“, erläutert Rokitansky seine Motivation zur Weiterentwicklung der Operationsmethode.
Bei der modifizierten minimal invasiven Trichterbrustkorrektur bei Erwachsenen nach Rokitansky erfolgt zunächst eine Dehnung des Brustkorbes und ein Ausgleich des Trichters durch lang andauerndes Anheben des Brustbeines während der Operation. Zu diesem Zweck wurde ein spezielles Instrument entwickelt. Der ausgeglichene Trichter ermöglicht die optimale Positionierung des Implantates.

Mediastinoskopie möglich

Dann wird eine retrosternale Mobilisation mit Durchtrennung der oftmals vorliegenden fibrösen Verwachsungen durchgeführt. Zusätzlich ergibt sich hier die Möglichkeit einer Mediastinoskopie. Darüber hinaus wird die Präparation hinter dem Brustbein sicherer gestaltet. Ist das Sternum mit einer deutlichen Knickbildung vorliegend und sehr steif, empfiehlt Rokitansky die quere partielle Sternumosteotomie am Trichterrand.
Die Kerbung des Brustbeines ermöglicht ein besseres Hochheben und Positionieren des Sternums. So können auch druckbedingte Implantatbettnekrosen reduziert werden. „Bei Kiel-Trichterbrust-Deformitäten erweitere ich die Nuss-Technik durch eine selektive Rippenknorpelresektion. Erwachsene, die bereits operiert wurden oder einen sehr tiefen Trichter haben, profitieren ebenfalls von Rippenchondrotomien. Die Knorpeldurchtrennung kann mit dem von uns entwickelten OP-Verfahren auch minimal invasiv thorakoskopisch durchgeführt werden. Die schlitzförmigen Kerbungen beziehungsweise Durchtrennungen der Rippen, die sich stark im Trichterbereich in den Thorax vorwölben, ermöglichen eine deutlich verbesserte Modellage. Nach etwa drei Wochen sind die Rippen wieder gänzlich verheilt“, sagt Rokitansky. Dieses Vorgehen schaffe einen wesentlich besser formbaren Brustkorb und erleichtere die Implantation der C–förmigen Stützplatte zur Stabilisierung. Es habe sich als vorteilhaft erwiesen, bei älteren Patienten zwei Stützplatten zu verwenden.
Neue Trichterbrust-Korrektur-Implantate, die aus einem Stück mit einem fix integrierten Stabilisatorflügel bestehen, werden individuell an die Körperform angepasst. Der Stabilisatorflügel hat drei Perforationen und befindet sich an einem Ende des Implantates. Diese drei Perforationen ermöglichen eine feste Verankerung im Gewebe. Im Gegensatz zum herkömmlichen System entfallen das Aufschieben und die Fixierung des herkömmlichen gesonderten Stabilisators. Ein zweiter Stabilisator auf der kontralateralen Seite ist bei korrekter Anpassung nicht notwendig und führt oftmals im Rahmen des Wachstums zu einem „Engegefühl“ beim Einatmen.
Rokitansky: „Weiters bieten die neuen Implantate folgende Vorteile: Der individuell formbare asymmetrische Stabilisatorflügel erlaubt die verbesserte Anpassung an den Brustkorb, bei Doppelimplantaten wird im Stabilisatorbereich eine mögliche Metallberührung vermieden. Die „Einstückigkeit“ dieser Implantate verhindert ein Abgleiten der Stabilisatorplatte und ermöglicht eine individuelle Anpassung der beiden Stabilisatorflügel an die Körperform. Außerdem ist das einstückige Implantat im Stabilisatorflügelbereich flacher, womit ebenfalls Kosmetik und Gewebeverträglichkeit verbessert werden konnten.
Die Erweiterung der minimal invasiven Trichterbrustkorrekturoperation mit einer distalen retrosternalen Mobilisation, querer partieller Sternumosteotomie und Rippenknorpelresektion ermögliche auch bei steifem Thorax gute Resultate. „Wesentlich zur Verbesserung der Ergebnisse hat auch die Einführung neuer Implantate, die aus einem Stück bestehen, beigetragen. Patienten mit steifem Thorax sowie solche mit hochgradig asymmetrischer Trichterbrust und gemischten Formen, wie Kiel-Trichterbrust-Deformitäten, profitieren besonders von der neuen Methode und können nun mit guten Resultaten operiert werden“, fasst der Experte zusammen.

Dr. Isabella Presch, Ärzte Woche 4/2008

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