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Innere Medizin 23. Mai 2006

Chirurgen auf dem Rückzug

Komplikationen bei einer akuten Divertikulitis sind immer eine Indikation für eine Operation. Ansonsten galt bisher der Grundsatz, dass nach dem zweiten Schub einer unkomplizierten Divertikulitis der Chirurg elektiv tätig werden sollte. Doch im Lichte neuerer Ergebnisse und Verlaufsuntersuchungen dürfte dieses Vorgehen nicht mehr gerechtfertigt sein.

Divertikel sind häufig, Schwierigkeiten wie Blutungen oder die akute Divertikulitis jedoch selten. Doch auch die akute Divertikulitis verläuft bei der überwiegenden Mehrzahl der betroffenen Patienten ohne Komplikationen, so dass mit oralen Antibiotika und einer flüssigen Ernährung eine rasche Heilung erreicht werden kann.

Bei Komplikationen ist der Chirurg unabdingbar

„Ebenso wie die asymptomatische Divertikulose ist auch die unkomplizierte erstmals aufgetretene Divertikulitis keine Indikation für eine Operation“, so Prof. Dr. Christoph-Thomas Germer vom Klinikum Nürnberg. Doch bei Komplikationen sei die operative Therapie unverzichtbar. Dazu gehören die phlegmonöse Entzündung, die Abszessbildung, die gedeckte Perforation, Fisteln und die freie Perforation. Um diese Komplikationen frühzeitig zu erfassen, sind bildgebende Verfahren, insbesondere die Sonographie und Computertomographie, unverzichtbar. Bei Nachweis eines Abszesses kann zunächst auch eine CT-gesteuerte Abszessdrainage durchgeführt werden. Doch nur in den seltensten Fällen macht diese eine Operation völlig überflüssig.

Prognose günstiger

Zur Frage, wann bei Patienten mit chronisch rezidivierender Divertikulitis eine elektive Operation durchgeführt werden sollte, gibt es nun neue Daten aus Deutschland. Danach erleidet nur etwa ein Drittel aller Patienten ein Rezidiv und nach der zweiten Episode wiederum ein weiteres Drittel einen erneuten Rückfall. Eine Divertikelperforation ereignet sich jedoch am häufigsten beim ersten Schub. Rund 90 Prozent aller Patienten, die einer Notfalloperation wegen Komplikationen unterzogen wurden, waren zuvor vollständig asymptomatisch. Nur ca. vier Prozent aller Patienten nach konservativ behandelter Divertikulitis müssen aufgrund von Schwierigkeiten bei einem zweiten divertikulitischen Schub notfallmäßig operiert werden.

Rezidive sind nicht gefährlicher

Einen noch günstigeren Verlauf der Divertikelkrankheit zeigen amerikanische Daten. Von 3165 Patienten mit einer akuten Sigmadivertikulitis wurden rund 20 Prozent beim ersten Ereignis notfallmäßig beim Chirurg vorstellig. Von den übrigen 80 Prozent, die initial konservativ behandelt wurden, unterzogen sich 76,3 Prozent einer elektiven Sigmaresektion. Von den nicht operierten Patienten entwickelten jedoch nur 13 Prozent nach einer durchschnittlichen Beobachtungszeit von neun Jahren ein Rezidiv, zwei Drittel davon ein einzelnes und ein Drittel ein zweites Rezidiv, wobei alle Rezidive konservativ behandelt werden konnten. Bemerkenswert war, dass jüngere Patienten häufiger zu einem Wiederauftreten als ältere tendierten. Zudem mussten sie auch häufiger wegen einer Komplikation notfallmäßig unter das Skalpell, so dass bei diesem Patientenkollektiv weiterhin die Operationsindikation großzügig (bereits nach dem ersten Divertikulitisschub) gestellt werden sollte.

Operation nur bei Beschwerden

Aus den Daten ergibt sich, so Germer überzeugt, dass durch eine elektive Operation nach dem ersten Rezidiv die Häufigkeit von Notfalloperationen keinesfalls signifikant verringert werden kann. Überdies ist auch der elektive Eingriff mit einer beträchtlichen Komplikationsrate belastet, da 25 Prozent der Patienten auch postoperativ über anhaltende Beschwerden klagen. Somit stellt sich die Frage: Gibt es überhaupt noch eine Indikation für einen elektiven Eingriff bei älteren Patienten mit rezidivierender Divertikulitis? Nach Meinung von Germer sollte die elektive Indikation in erster Linie von den angegebenen Beschwerden und nicht von fragwürdigen prognostischen Einschätzungen bestimmt werden. Deshalb bestehe bei einem beschwerdefreien Patienten nach einem ausgeheilten Rezidiv-Divertikulitisschub keine Indikation zur elektiven Resektion.

Quelle: 36. Kongress der Deutschen Gesellschaft für Endoskopie und bildgebende Verfahren e.V., 23. bis 25.3.2006, München.

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