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Wenn die Bauchwand Schwächen zeigt

Die Inzidenz für Hernien liegt bei ca. fünf Prozent der Bevölkerung. Männer sind aufgrund anatomischer Besonderheiten im Leistenbereich wesentlich häufiger betroffen als Frauen. Als Risikofaktoren gelten Alter, Zustände mit erhöhtem intraabdominellen Druck, z.B. chronische Obstipation, Stoffwechselerkrankungen und Tumorleiden. Traumen kommen nur in Ausnahmefällen als Auslöser in Betracht.

Ein typischer Fall aus der Praxis: Ein 45-jähriger Mann hat seit etwa sechs Wochen immer wieder brennende Schmerzen im Bereich der rechten Leistengegend. Seit zwei Wochen kann er nach län-gerem Stehen oder beim Husten eine kleine Vorwölbung in der schmerzhaften Region tasten, die sich mit den Fingern wegdrücken lässt und in Rückenlage von allein verschwindet.

Schmerzen durch Enge

Insgesamt handelt es sich bei der Entstehung von Hernien um ein multifaktorielles Geschehen, das mit einem Elastizitätsverlust aller Schichten der Bauchwand einhergeht. Der Patient bemerkt den „Bruch“ zunächst oft nur durch eine neu aufgetretene Vorwölbung, die bei Belastung gelegentlich mit Missempfindungen oder sogar Schmerzen einhergehen kann. Diese Vorwölbung wird durch den Bruchsack gebildet, der in den meisten Fällen präperitoneales Fettgewebe enthält. Durch Zug am Peritoneum können jedoch unterschiedlich starke Schmerzen ausgelöst werden. Dabei spielt oft nicht die Größe des sichtbaren Bruch­sackes, sondern vielmehr die Enge der Bruchpforte die entscheidende Rolle. In der Praxis finden sich am häufigsten Leisten-, Nabel-, Narben- und epigastriche Hernien. Leistenhernien sind mit 75 Prozent aller Hernien am häufigsten. Beim Durchtritt des Samenstranges durch die Bauchwand entstehen einige anatomische Besonderheiten, die dazu führen, dass in 90 Prozent der Fälle Männer betroffen sind. Entsprechend der Entstehung der Bruchpforte unterscheidet man indirekte Hernien (Hernia inguinalis indirecta bzw. lateralis), die meist angeboren, selten erworben sind, und direkte Hernien (Hernia inguinalis directa bzw. medialis, siehe Abb.2), die immer erworben sind. Eine seltene Sonderform des Leistenbruches stellt die so genannte Schenkelhernie (Hernia femoralis) dar. Sie verläuft typischerweise unterhalb des Leistenbandes und tritt an der Innenseite des Oberschenkels zutage. Sie tritt überwiegend bei Frauen jenseits des 60. Lebensjahres auf und bleibt häufig bis zur Einklemmung unbemerkt.Auch ein Nabelbruch ist entweder angeboren oder erworben. Die angeborene Form verschließt sich in der Regel in den ersten Lebensjahren spontan. Später finden sich Nabelbrüche vor allem bei adipösen Patienten (siehe Abb. 1). Wird nicht operiert, kann es zu einer beträchtlichen Größenzunahme kommen, die zu Hautveränderungen am Nabel bis hin zu Drucknekrosen führen kann.
Vorwölbungen im Bereich Linea alba oberhalb des Nabels werden als epigastrische Hernien bezeichnet. Es handelt sich dabei meist um kleinere Ausstülpungen von Fettgewebe, das mit dem Peritoneum verwachsen ist. Die Patienten leiden häufig unter bewegungsabhängigen, oberflächlichen Schmerzen. Auch multiple Brüche sind in diesem Bereich häufig zu finden. Nicht mit einer „echten“ Hernie verwechselt werden sollte eine so genannte Rektusdiastase, die lediglich eine flächige Verbreiterung der Linea alba darstellt und bei Anspannung der Bauchdecken als mediane Vorwölbung in Erscheinung tritt. Narbenhernien sind eine bedeutende Spätkomplikation abdominalchirurgischer Eingriffe. Der narbige Umbau der Faszienstrukturen führt vor allem bei adipösen Patienten zu einer Schwächung der Bauchwand mit nachfolgender Hernie. Da der Bruch selbst nur von Haut bedeckt ist, können sich beim Pressen Anteile innerer Organe vor die Bauchdecke verlagern.

Frühe Operation kann schwere Komplikationen verhindern

Gelingt es nicht, den Bruchsack­inhalt manuell in den Bauchraum zurückzuverlagern, spricht man von einer irreponiblen Hernie. Grund dafür sind oft Verwachsungen des Bruchsackes mit seinem Inhalt. Der Bruch wird zum chirurgischen Notfall, wenn er am Bruchring einklemmt und die Durchblutung gestört wird. Die Palpation des Bruchsackes ist in solchen Fällen meist äußerst schmerzhaft. Eine manuelle Reposition sollte dann nur versucht werden, wenn die Einklemmung sicher weniger als sechs Stunden besteht. Ist dies nicht der Fall, sollte der Patient frühzeitig operiert werden, da je nach Inhalt des Bruchsackes Komplikationen wie Darmwandgangrän, Ileus, Fettgewebsnekrosen und Peritonitis drohen. Die meisten Hernien lassen sich durch eine sorgfältige körperliche Untersuchung diagnostizieren:

• Eine tastbare Vorwölbung an einer für Hernien typischen Stelle, die sich bei Pressen oder Husten hervorwölbt, und tastbare Bruchränder gelten als sichere Zeichen.
• Besteht der Verdacht auf eine Leistenhernie, ist die digitale Untersuchung des Leistenkanals im Stehen sehr hilfreich. Mit dem Zeigefinger wird dabei die Skrotalhaut eingestülpt und der Leistenkanal entlang des Samenstranges untersucht.
• Mithilfe der Diaphanoskopie lassen sich Leistenhernien, die bei Männern bis in das Skrotum hineinreichen können, von einer Hydrozele unterscheiden.
• Die Sonographie kann helfen, die Bruchpforte darzustellen und den Bruchsackinhalt genauer zu differenzieren. Bei Patienten mit unklaren ­Befunden und anhaltenden Beschwerden kann eine Laparoskopie zur ­definitiven Abklärung nötig werden.

Bei jeder Hernie ist aufgrund der Einklemmungsgefahr eine Operation indiziert. Diese sollte innerhalb weniger Monate unabhängig von Bruchform und Lebensalter erfolgen. Kontraindikationen sind nur in seltenen Fällen gegeben: Selbst bei betagten Patienten mit multiplen Begleiterkrankungen kann der Eingriff oft problemlos in Lokalanästhesie durchgeführt werden. Prinzip der Hernienchirurgie ist das Darstellen des Bruchsackes und seine Reposition in die Bauchhöhle. Anschließend wird die Bruchpforte nach Rekonstruktion der Bauchwand per Naht verschlossen. Ist dafür nicht genug solides Fasziengewebe vorhanden, kann ein Kunststoffnetz zur Stabilisierung eingesetzt werden. Bei einer Leistenhernie wird entweder die Bauchwand mit einer nicht resorbierbaren Naht rekonstruiert („klassische“ Operation nach Shouldice) oder alternativ die Bruchlücke durch Einlage eines Kunststoffnetzes geschlossen. Dies kann sowohl durch eine konventionelle „offene“ Operation oder endoskopisch erfolgen. Vorteile des minimalinvasiven Vorgehens sind ein deutlich verminderter postoperativer Schmerz und die schnellere Wieder­erlangung der vollen Belastbarkeit.

Früh mobilisieren

Eine frühzeitige Mobilisation ist anzustreben, sollte jedoch von den postoperativen Beschwerden des Patienten abhängig gemacht werden. Belastungen der Bauchdecke (Husten, Pressen beim Stuhlgang, Aufstehen aus dem Bett etc.) können für einige Zeit schmerzhaft sein. Meist reichen aber NSAR aus, um dem Patienten in den ersten Tagen nach der Operation ein schmerzfreies Alltagsleben zu ermöglichen. Wurde bei der Operation eine herkömmliche Fasziennaht durchgeführt, sollte für die Zeit der inneren Narbenbildung die Bauchdecke für ungefähr vier bis sechs Wochen geschont werden. Die Dauer der Arbeitsunfähigkeit richtet sich dementsprechend auch nach der beruflichen Belastung des Patienten. Nach minimalinvasiven Eingriffen und Verstärkung mittels Kunststoffnetz ist unter Umständen keine Schonfrist nötig.

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