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Abb. 1a, b: Die Mammographie (a) zeigt eine hyperdense Läsion, dem Tumor entsprechend, welche auch im Szintimammogramm (b) einen hot spot aufweist. Die unterschiedliche Positionierung begründet sich auf die unterschiedliche Lagerung und muss bei der Befun
 

Rolle der Nuklearmedizin in der Mamma-Ca-Diagnostik

Kein Screening-Tool aber weiterführendes Diagnoseinstrument

Aktuelle Diskussionen um das Mammographie-Screening gaben Anlass, sich mit diesem Problem näher zu beschäftigen. Eine Fragestellung der Mammographie ist unter anderem der Zeitpunkt, ab welchem Alter diese routinemäßig durchgeführt werden soll. Insbesondere der Etablierung von Richtlinien für Screeninguntersuchungen (USPSTF und ACR), welche mit radiologischen Verfahren durchgeführt werden und die Patienten einer Strahlung aussetzen, ist ein gewisses Stigma der Gefahr angeheftet. Aber auch die Kosten sind eine immer wiederkehrende Problematik per se.

Die aktuelle Diskussion um die Mammographie, und hier insbesondere der Beginn und die Frequenz des Screenings (ab 40 oder 50 Jahren) beinhaltet aber auch rationale Überlegungen. Zum einen sind gerade im jüngeren Alter die eventuell auftretenden Tumore aggressiver und führen in der Regel rascher zum Tod. Auf der anderen Seite steht allerdings auch die Problematik, dass gerade bei der jüngeren Frau die Gewebedichte der Brust höher ist und damit die Sensitivität der Methodik sinkt und die Akkumulation der wiederholenden Strahlenexposition karzinogen wirken könnte. Letztendlich wird diese Problematik nur lösbar sein, wenn die Limitationen der Methodik klar definiert und durch additive Verfahren reduziert wird. Das primäre Standardverfahren des Mamma-Screenings ist in erster Linie die physikalische Untersuchung der Brust. An zweiter Stelle kommen die bildgebenden Verfahren, wie Mammographie inklusive Ultraschall und ergänzend die dynamische Magnetresonanzmammographie (MRM).

Die Rolle der Nuklearmedizin

Die Standardmammographie, egal ob konservativ, mittels Film (FSM), oder digital (FFDM) inklusive computerassistierter Detektion (CAD), ist ein etabliertes Verfahren, das in Studien an bis zu 50.000 Patientinnen getestet wurde. Ergänzend wird zur Zeit die Magnetresonanzmammographie (MRM) als weiteres Verfahren in Einzelfällen anerkannt. Die MRM bietet eine exzellente Sensitivität, viele Studien zeigen aber auch eine niedrige Spezifität. Vor allem falsch negative Befunde sind natürlich zu vermeiden. Gerade bei einem Screeningverfahren ist diese Rate so niedrig wie möglich zu halten, um die Rechtfertigung der Methode zu erhalten. Die Gründe einer falsch negativen MRM sind unter anderem Karzinome in situ, entzündliche Karzinome oder Karzinome nach Chemotherapiebehandlung. Aber auch falsch positive Befunde sind möglich wie z. B. durch das dysplastisch, fibrozystische Karzinom, Adenoidtumore, Fibroadenome, Mastitis sowie andere Entzündungen und Narben.

In der neueren Literatur sind die Daten für die Sensitivität und Spezifität der MRM und der nuklearmedizinischen Methoden vergleichbar.

In einem aktuellen Review ist eine Sensitivität von 71 bis 96 Prozent und eine Spezifität von 71 bis 100 Prozent, beruhend auf Studien mit mehr als 1.000 Patientinnen, angegeben. Die Nuklearmedizin bietet also ein akzeptables Verfahren, das mit der MRM mithalten kann, welche 42 Prozent der Frauen als weiterführende Diagnostik ablehnten, wie kürzlich berichtet wurde. Der Hauptgrund für die Ablehnung war in erster Linie das Gerät selbst, welches durch seine Röhre immer wieder bei Klaustrophobie zu Problemen führt; weitere Gründe waren zeitliche Probleme oder finanzielle Überlegungen. Auch eine Nicht-Zuweisung zu einer weiterführenden Untersuchung bei unklaren Mammographiebefunden ist eine mögliche, nicht seltene, Ursache. Hier kann die Nuklearmedizin eingreifen. Es muss aber auch eindeutig festgehalten werden, dass die Nuklearmedizin kein Screening Tool per se ist.

Nuklearmedizinische Untersuchungsmöglichkeiten

Neuere Studien zeigen, dass die Positronenemissionstomographie (PET) ebenso einen Stellenwert einnimmt wie in den späten 90er Jahren die Szintigraphie mit Isonitrilen (MIBI). Die Szintimammographie mit MIBI ist schon 1997 von der FDA genehmigt worden.

Ein Vergleich der Strahlenexposition für MIBI und FDG liegt bei beiden Untersuchungsmethoden vergleichbar etwa bei sechs Millisievert.

Ein weiterer zentraler Aspekt ist natürlich auch der Kostenfaktor. Hier zeigt sich, dass die Mammographie und der Ultraschall mit etwa 100 Euro zu Buche schlagen, die MRM immerhin mit 1.000 Euro, das PET mit 1.000 Euro und die Szintimammographie mit 350 Euro. Eine Problematik der Szintimammographie ist die Größe der detektierbaren Läsionen, die bei den derzeitigen Systemen über fünf Millimeter betragen muss. Dieses Problem hat aber auch die MRM. Differentialdiagnostische Probleme der Szintimammographie mit MIBI sind die akute Mastitis, lokale Infektionen, Abszesse und juvenile Fibroadenome.

Die Szintimammographie, die von den kleinen Krankenkassen in Österreich erstattet wird, kann als additives Verfahren hilfreich sein und sollte in einem spezialisierten Zentrum durchgeführt werden (Abb. 1).

Die Indikationen der Szintimammographie sind:

  • derbes, dichtes Mammagewebe
  • iatrogene Formänderungen
  • Implantate
  • palpable Läsionen, aber normale Mammographie bzw. unklare Mammographie
  • multifokale Erkrankung
  • Hochrisikopatienten
  • Evaluation während oder nach Chemotherapie
  • axillärer Lymphknotenstatus
  • männliche Patienten
  • Patienten mit schlechten Erfahrungen bei der Mammographie

Wann Zusatzuntersuchungen durchgeführt werden sollten

In erster Linie zählen das Alter und das individuelle Risiko der Patientin. Weiters sind die Gewebedichte der Brust und damit in Zusammenhang stehend vor allem unklare Mammographiebefunde eine Indikation.

Ob in Zukunft dedizierte Geräte (PET-Mammographieeinheiten) noch stärker in den Vordergrund treten werden, ist unklar. Die Auflösung solcher Geräte ist mit zwei Millimetern sehr gut, aber ohne Refundierung bzw. Kostendeckung durch Krankenkassen (im Vergleich zu MIBI liegt hier ein Kostenfaktor von 3:1 vor) wird diese Methode auch nicht reüssieren. Derzeit sind solche Geräte in Österreich noch nicht verfügbar.

 

Literatur beim Verfasser

Nach einer Präsentation in der Gesellschaft der Ärzte in Wien am 20.01.2010

1 Univ. Prof. Dr. Anton Staudenherz, Univ. Prof. Dr. Helmut Sinzinger Univ. Klinik für Nuklearmedizin der Medizinischen Universität Wien

A. Staudenherz, H. Sinzinger 1, Wiener Klinisches Magazin 2/2010

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