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Einsatz von Clopidogrel in der Gefäßchirurgie

Thrombozytenfunktionshemmung essenziell bei PAVK

Jeder fünfte Mensch über 65 Jahre leidet an einer peripher arteriellen Verschlusskrankheit. In der Therapie dieser Erkrankung spielen Thrombozytenfunktionshemmer eine wichtige Rolle. Mittel der Wahl ist ASS. Dessen Ersatz durch Clopidogrel ist jedoch in vielen Fällen nötig. Häufige Gründe für eine Umstellung sind eine ASS-Unverträglichkeit oder eine Resistenz im Sinne einer Progression der PAVK unter laufender ASS-Therapie. Auch bei Patienten mit erosiven Läsionen im GI-Trakt unter ASS-Therapie empfiehlt sich eine Umstellung auf Clopidogrel (Tab. 1).

Indikationen zur dualen Therapie mit ASS plus Clopidogrel sind eine „erweiterte Gerinnungstherapie“ bei Kontraindikation für eine orale Antikoagulation sowie ein distaler Kunststoffbypass.

CASPAR-Studie

Die Empfehlung zur dualen Plättchentherapie bei distalem Kunststoffbypass beruht auf den noch unpublizierten Ergebnissen einer großen, prospektiven, randomisierten, plazebo-kontrollierten, doppelblinden Multizenter-Studie (CASPAR). 851 Patienten mit infragenualem Bypass waren in die Untersuchung eingeschlossen. Deren Ziel war es, die Wirksamkeit von Clopidogrel vs. Plazebo zusätzlich zur ASS-Standardtherapie zu überprüfen.

 

Im Gesamtkollektiv zeigte sich kein signifikanter Vorteil für die duale Therapie, im Kollektiv der Patienten mit Kunststoffbypass war die duale Therapie der ASS-Monotherapie signifikant überlegen. Bei Patienten mit Venengrafts war dieser Vorteil nicht zu beobachten.

Interdisziplinäre Kommunikation ist essenziell

Unverzichtbar ist eine duale Plättchenhemmung bei der Implantation von Drug Eluting Stents. In diesem Zusammenhang ist festzuhalten, dass sich die Indikationsstellung für interventionelle Eingriffe, die eine aggressive Gerinnungs- therapie erfordern, stark im Zunehmen ist. Vor dem Hintergrund steigender Operationenzahlen im Kollektiv der älteren Patienten, wird das perioperative Gerinnungsmanagement daher zunehmend komplexer. Die Kernfrage „Thrombose versus Blutungsgefahr“ muss zunehmend häufiger interdisziplinär diskutiert werden. Dabei zeigt sich, dass verschiedene Fachrichtungen unterschiedliche Ziele verfolgen: Der Internist will den Herzinfarkt verhindern, der Neurologe den Schlaganfall, der Interventionist will das Gefäß offen halten, der Chirurg die Blutung vermeiden (Tab. 2).

Starre Konzepte relativieren

Wenn nötig, ist operieren unter laufender Gerinnungstherapie möglich (Tab. 3). Grundvoraussetzung ist eine intensive Kommunikation mit den betreuenden nicht-chirurgischen Ärzten. Art und Dringlichkeit des Eingriffs müssen in der individuellen Abschätzung des Thrombose/Blutungsrisikos ebenso berücksichtigt werden wie die Art und Dringlichkeit der Gerinnungstherapie. Der Patient muss umfassend über seine Situation aufgeklärt werden. Die Erfahrung zeigt, dass eine Hämatomausräumung eher akzeptiert wird als ein Insult oder Herzinfarkt. Aufgrund der komplexen Bedingungen gibt es sehr oft keine Patentrezepte. Empirie und persönliche Erfahrung sind in diesen Fällen der Schlüssel zum Erfolg.

 

Redaktion: Dr. Anita Kreilhuber Literatur beim Verfasser
Tab. 1: Gefäßchirurgische Indikationen für Clopidogrel
Derzeit gängige Praxis (keine Level-III-Evidenz-Daten)
Clopidogrel statt ASS Erosive Läsionen im GI-Trakt unter ASS
  ASS-Unverträglichkeit
  ASS-Resistenz
  Progression der AVK unter ASS
   
Duale Therapie ASS + Clopidogrel Kunststoffbypass distal
  „Erweiterte“ Gerinnungstherapie bei KI gegen AK
Tab. 2: Perioperative Gerinnungstherapie – derzeitiges Konzept (Gefäßchirurgie)
AntikoagulationAntiaggregation
PräOP: LMW-Heparin + Absetzen von Coumadin (INR < 1,5) PräOP: Clopidogrel ex, KEIN Absetzen von ASS (3 Tage), LMW Heparin ab stationärem Aufenthalt
PräOP-Tag: +/- LMW-Heparin je nach Risiko PostOP: ASS durchlaufend, Clopidogrel ab dem 2. Tag
OP-Tag: LMW Heparin nach Eingriff wieder beginnen  
PostOP-Tag 1-4: Coumadin wieder beginnen  
Tab. 3: Zusammenfassung und Tipps
Operieren unter laufender Gerinnungstherapie ist möglich ■ hohes Risiko: Kombinationstherapien
Kommunikation mit den Nicht-Chirurgen ist essentiell ■ Risikoeinschätzung von beiden Seiten
Aufklärung ■ Patient akzeptiert eher Hämatomausräumung als Insult
Modifikation des Eingriffs ■ weniger Dissektion, harmonisches Skalpell, Drainage, etc
starre Konzepte relativieren ■ z. B. Revaskularisation nach Knie-TEP
Therapie nach Intervention wieder beginnen (!) ■ z. B. ASS nach Hüftkopfprothese
Zum Autor
Univ.-Prof. Dr. Thomas Hölzenbein
Univ.-Klinik für Gefäßchirurgie und endovaskuläre Chirurgie
Paracelsus Medizinische Privatuniversität Salzburg
Müllner Hauptstraße 48
5020 Salzburg
Fax: ++43/662/4482-3207
E-Mail:

Thomas Hölzenbein, Universitätsklinik für Gefäßchirurgie und endovaskuläre Chirurgie, Paracelsus Medizinische Privatuniversität Salzburg, Wiener Medizinische Wochenschrift Skriptum 6/2009

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