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Enoxaparin in der Gefäßchirurgie

Komplexe Gefäßchirurgie erst seit der Einführung von Gerinnungskontrolle möglich

Unfraktioniertes Heparin (UFH) ist seit 1954 in der Gefäßchirurgie zur Kon-trolle der plasmatischen Gerinnung während arterieller Rekonstruktionen im Einsatz. Erst seit der Einführung dieser intra- und später perioperativen Therapie sind komplexere gefäßchirurgische Eingriffe besonders an kritischen Regionen und kleinen Gefäßen mit akzeptablen bis sehr guten Resultaten möglich.

Unfraktioniertes Heparin (UFH)

Die Dosierung des UFH ist jedoch nicht – wie man es von einem so kritischen Medikament erwarten würde – standardisiert, sondern sehr variabel. Es gibt gewichtsadaptierte Dosierungsschemata von 30 internationalen Einheiten (I.E.) bis 100 I.E. pro Kilogramm Körpergewicht sowie fixe Dosierungen eines intravenösen Bolus von 3.000 I.E. bis 5.000 I.E. vor der Klemmung der Arterie.

Die Einhaltung der Regime beruht eher auf Tradition und Erfahrung als auf Evidenz. Dieser Umstand ist um so relevanter, als im Gegensatz zu perkutanen Interventionen durch die Operation die Integrität des Organismus großflächig beeinträchtigt wird; somit ist das therapeutische Fenster hinsichtlich Blutungskomplikation auf der einen und thrombotischer Komplikation auf der anderen Seite eher limitiert. Bei einem Makromolekül wie UFH mit unterschiedlichen agonistischen und antagonistischen Effekten auf die plasmatische Gerinnung und somit variablen Effekten im Patienten ist die Variabilität der UFH Wirkung jedoch nachvollziehbar.

Niedermolekulare Heparine (NMH)

Die antithrombotische Wirkung von niedermolekularen Heparinen (NMH) ist hingegen deutlich besser berechen- und vorhersehbar. Die überwiegende Evidenzlage hinsichtlich Dosis-Wirkungsbeziehungen und Effektivitäts- und Sicherheitsevaluierungen von NMH und UFH stammt aus der Kardiologie. Wenige Studien haben sich mit dem Vergleich der beiden Heparine in der Gefäßchirurgie befasst. Die Studie von Norgren et al. hat die Anwendung in der peripheren Bypass-Chirurgie und Aorten-Chirurgie untersucht. Dabei konnte eine vergleichbare Rate an Thrombosen im rekonstruierten Gefäßabschnitt sowie postoperative Blutungskomplikationen in den ersten 30 Tagen gezeigt werden. Bei einem Medikament mit kurzer Halbwertzeit ist vor allem ein ähnlicher postoperativer Verlauf bei gleicher Nachsorge nicht verwunderlich.

In der unmittelbaren perioperativen Phase hatten Patienten, die das NMH Enoxaparin erhalten hatten, jedoch einen signifikant geringeren Blutverlust sowie einen geringeren Bedarf an Antagonisierung mit Protamin. Mangels Sicherheits- und Effektivitätsdaten in der Gefäßchirurgie wurde die sensible Rekonstruktion an der Karotis in dieser Studie nicht untersucht.

Eigene Daten mit Enoxaparin im Vergleich mit UFH

In einer Studie, die gewichtsadaptiertes Enoxaparin mit UFH in der Karotis-Chirurgie verglichen hat, konnten wir vergleichbare Effektivität bei einem Trend zu Gunsten von Enoxaparin bei den Sicherheitsdaten feststellen. Relevante Blutungskomplikationen waren in 1,7 % in der Enoxaparin- und in 5 % in der UFH-Gruppe zu verzeichnen.

Neben den bekannten Wirkungen auf die plasmatische Gerinnung sind auch wünschenswerte pleiotrophe Effekte – vor allem auf die Thrombozytenfunktion – verglichen zu UFH beschrieben. Zusätzlich besteht eine um mindestens den Faktor 10 geringere Antigenität und somit eine geringere Rate an Heparin induzierter Thrombozytopenie (HIT). Dieser Vorteil kommt natürlich nur dann voll zum Tragen, wenn auf die Verwendung von UFH gänzlich verzichtet werden würde. Zusätzlich wären auch geringere Blutungskomplikationen zu erwarten, da ein Mischen verschiedener Heparine – wie UFH und dem NMH Enoxaparin in der STEEPLE-Studie – zu einer höheren Blutungsrate führen kann.

Zum Autor
Prim. Priv.-Doz. Dr. Afshin Assadian
I. Chirurgische Abteilung
mit Schwerpunkt Gefäßchirurgie
Wilhelminenspital der Stadt Wien
Montleartstraße 37
1160 Wien
Fax: ++43/1/491 50-4109
E-Mail:

Afshin Assadian, I. Chirurgische Abteilung mit Schwerpunkt Gefäßchirurgie, Wilhelminenspital der Stadt Wien, Wiener Medizinische Wochenschrift Skriptum 6/2009

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