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Dermatologie 11. Juni 2008

Nikotinkonsum und plastische Chirurgie

Nikotinkonsum ist als Faktor für eine erhöhte Komplikationsrate bei plastisch-chirurgischen Eingriffen eindeutig identifiziert. Bei Faceliftoperationen tragen Raucher beispielsweise ein 13-fach erhöhtes Risiko für die Entwicklung von Hautnekrosen gegenüber Nichtrauchern. Dennoch werden aktive Raucherinnen und Raucher elektiv plastisch-chirurgisch operiert. Der Cotinine-Test ist geeignet, als Screeningtest sinnvoll eingesetzt zu werden, um Komplikationen nach der Operation durch eine geeignete Patientenauswahl oder durch aktive Unterstützung bei der Nikotinabstinenz zu verringern.

In der Chirurgie ist aktives Rauchen eindeutig mit nachteiligen Wirkungen assoziiert. Raucher zeigen ein um 34 Prozent erhöhtes Risiko nach operativer Leistenhernienversorgung für postoperative Komplikationen gegenüber Nichtrauchern. Die Exzision und Primärnaht bei Pilonidalsinusoperationen ist signifikant mit einer erhöhten Komplikationsrate bei Rauchern gegenüber Nichtrauchern assoziiert.
Die Wundkomplikationsrate nach diagnostischen Hautbiopsien ist bei aktiven Rauchern gegenüber Nichtrauchern signifikant erhöht. Bei Patienten, die sich wegen eines Lungenkarzinoms einer Lungenteilresektion unterzogen, war die Fünf-Jahres-Überlebensrate mit 34 Prozent bei aktiven Rauchern gegenüber 56 Prozent bei Nichtrauchern eindeutig erniedrigt aufgrund von respiratorischem Versagen und kardiovaskulären Komplikationen. Noch unmittelbar vor einer Herztransplantation aktive Raucher zeigen eine deutlich niedrigere Überlebensrate nach Herztransplantation als Nichtraucher.

Wundheilungsstörungen

In der plastischen und rekonstruktiven Chirurgie spielen Wundheilungsstörungen durch Nikotinkonsum eine wesentliche Rolle. Bei Patienten mit Kopf-Hals-Tumoren, die sich einer gestielten oder frei mikrovaskulären Lappendeckung unterzogen, zeigte sich in einer prospektiven Untersuchung unter 89 Patienten mit 101 Lappenrekonstruktionen eine Verdoppelung des postoperativen Komplikationsrisikos bei präoperativen Cotinine-Spiegeln größer als 10 ng/ml.
Nikotin, Karbonmonoxid, NO und HCN sind Hauptbestandteile des Zigarettenrauchs und üben wesentliche thrombogene Wirkungen auf die dermale Mikrozirkulation aus. In einer prospektiven Untersuchung mit 44 aktiven Rauchern und 14 Nichtrauchern war die Hautdurchblutung an der Fingerspitze bei jüngeren Rauchern stärker reduziert als bei älteren Rauchern.
Eine retrospektive Analyse von 402 Patientinnen, die sich zwischen 1999 und 2004 in England einer Mammareduktion unterzogen (764 Mammareduktionen), zeigte 28 Prozent Raucherinnen mit 35 Prozent wundassoziierten Komplikationen in der Raucherinnengruppe im Vergleich zu 13 Prozent in der Nichtraucherinnengruppe, dies war in dieser Untersuchung signifikant.

Einfluss erhöhter Cotinine-Werte

Der Einfluss erhöhter Cotinine-Konzentrationen auf Wundheilungsstörungen nach Mammareduktionsplastiken wurde jüngst in einer prospektiven Untersuchung an 50 konsekutiven Patientinnen (25 Raucherinnen, 25 Nichtraucherinnen) gezeigt. Raucherinnen, die Wundheilungsstörungen entwickelten, hatten mit 2.117 ng/cc signifikant höhere präoperative und mit 485 ng/cc auch höhere postoperative Cotinine-Werte als Raucherinnen mit unkomplizierter Wundheilung. Insofern erscheint der Cotinine-Test in der Zukunft als eine Möglichkeit, das Komplikationsrisiko auch schon präoperativ bei Risikopatienten zu stratifizieren, wobei noch weitere Studien in diesem Zusammenhang ausstehen.

Auch Light-Zigaretten verschlechtern den Blutfluss

Kürzlich verglich eine prospektive Untersuchung die Wirkungen von Light-Zigaretten und konventionellen Zigaretten auf die koronare Blutflussreserve. Dabei wurden 20 Light-rauchende Personen (8 mg Teer, 0,6 mg Nikotin, 9 mg CO) im Vergleich zu 20 Rauchern (12 mg Teer, 0,9 mg Nikotin, 12 mg CO) und 22 gesunden Nichtrauchern echokardiographisch untersucht. Es zeigte sich, dass die koronare Flussreserve bei Light- und konventionell rauchenden Personen nicht signifikant unterschiedlich war, jedoch beide Gruppen signifikant geringere Werte als die gesunden Personen aufwiesen.

Raucht der Patient?

Eine Untersuchung von 1.124 Zigarettenfiltern von 53 Rauchern mit einer Digitalphotoanalyse zeigte bei einer Test-Retest-Reliabilität von mehr als 95 Prozent, dass der Umfang des Nikotinkonsums mit dieser Methode durch photographische Filteranalyse abgeschätzt werden kann. Eine weitere Möglichkeit zur Abklärung des Nikotinkonsums ist der Urintest auf Cotinine, ein Abbauprodukt des Nikotins, das aufgrund seiner Halbwertszeit von 17 Stunden bis zu vier Tage nach Nikotinkonsum mit einer Sensitivität von 97 Prozent und einer Spezifität von 99–100 Prozent nachgewiesen werden kann. Aber auch die Bestimmung des Karbonmonoxids als Carboxyhämoglobin erreicht eine Sensitivität und Spezifität von rund 90 Prozent und kann neben dem Urin-Cotinine-Test empfohlen werden.
Der Serum-Cotinine-Test zeigt eine gute Sensitivität, Präzision und Reproduzierbarkeit mit guter Differenzierung zwischen aktiven Rauchern, Passivrauchern und Nichtrauchern. Die Kosten eines Serum-Cotinine-Tests liegen derzeit bei 19,50 Euro. Der Cotinine-Test ermöglicht die Erfassung eines Nikotinkonsums bis zu vier Tage vor dem Test. Durch Serum-Cotinine-Tests konnten 34 Prozent aktive Raucher nach Nierentransplantation nachgewiesen werden, die anamnestisch angaben, nicht zu rauchen.
Die retrospektive Studie der 764 Mammareduktionen konnte bei den 112 eingeschlossenen Raucherinnen keine signifikante Abhängigkeit der Menge der konsumierten Zigaretten nachweisen. Mit anderen Worten: es reicht vermutlich nicht, die Menge an konsumierten Zigaretten zu reduzieren (z. B. weniger als fünf Zigaretten pro Tag), sondern es ist wichtig, komplett nikotinabstinent zu sein. Schon eine einzige Zigarette reduziert die Blutflussgeschwindigkeit um bis zu 42 Prozent für mindestens eine Stunde. Das Rauchen von zwei Zigaretten reduziert die digitale Blutflussgeschwindigkeit um mehr als 30 Prozent, die Gabe eines Nikotinpflasters (22 mg/Tag) um 20 Prozent. Insofern existiert die Schwellendosis aufgrund der vorliegenden Daten bei der ersten Zigarette.

Verleugnung

Die Erfassung des Nikotinabusus und die Menge der konsumierten Zigaretten spielen eine wichtige Rolle, die nicht unterschätzt werden darf. Natürlich besteht seitens des Patienten, der sich einem plastisch-chiurgischen Eingriff unterziehen möchte, ein OP-Wunsch und insofern wird er den Nikotinabusus negieren bzw. die Menge der konsumierten Zigaretten herunterspielen. Dies belegt eine Untersuchung aus England, in der ein Viertel aller in einer Befragung vor einem elektiven plastisch-chirurgischen Eingriff erfassten Nichtraucher anhand eines Urin-Cotinine-Tests als aktive Raucher identifiziert wurden. Wenn Patienten Nikotinkonsum einräumten, so wurde die Menge der konsumierten Zigaretten stets untertrieben. Insofern wäre das Screening bestimmter zu definierender Risikopersonen mit dem Cotinine-Test vor elektiven plastisch-chirurgischen Eingriffen, der den Nikotinkonsum bis 96 Stunden vor dem Test gut nachweisen kann, eine denkbare Option.

Nikotinabstinenz herbeiführen

Es ist wichtig, bei elektiven Patienten, die sich einem plastisch-chirurgischen Eingriff unterziehen möchten, die Indikation kritisch zu stellen, insbesondere hinsichtlich der durch das aktive Rauchen dramatisch erhöhten Komplikationsraten. Die mögliche Risikostratifizierung anhand der präoperativen Bestimmung des Cotinine-Wertes könnte gerade zur realistischen Einschätzung des Nikotinkonsums bis zu vier Tage vor der Bestimmung beitragen und auf diese Weise Risikopersonen (aktive Raucher mit erhöhten Cotinine-Spiegeln) identifizieren helfen. Dann könnten Maßnahmen zur aktiven Unterstützung der Nikotinabstinenz greifen und mögliche elektive plastisch-chirurgische Operationen frühestens vier Wochen nach negativem Cotinine-Test mit dann deutlich niedrigerer Komplikationsrate durchgeführt werden.
Dies wäre auch aus Kostensicht zu begrüßen. Insofern könnte der Cotinine-Test als Screeningtest insbesondere bei elektiv geplanten plastisch-rekonstruktiven Eingriffen gerade auch vor geplantem Eigengewebeaufbau der Brust durch einen Perforatorlappen (DIEP) sinnvoll eingesetzt werden, um postoperative Komplikationen durch die geeignete Patientenauswahl bzw. durch aktive Unterstützung bei der Nikotinabstinenz reduzieren zu helfen.

PD Dr. Karsten Knobloch,
Dr. Andreas Gohritz, Ebisha Reuss und Prof. Dr. Peter M. Vogt arbeiten an der Klinik für Plastische, Hand- und Wiederherstellungschirurgie der Medizinischen Hochschule Hannover.

Der ungekürzte Originalartikel erschien in Chirurg 2008,
© Springer Medizin Verlag

PD Dr. Karsten Knobloch, Dr. Andreas Gohritz, Ebisha Reuss, Prof. Dr. Peter M. Vogt


Kommentar

Die Rolle der perioperativen Nikotinkarenz

 Prof. Dr. Maria Deutinger

Die negativen Auswirkungen des Zigarettenrauchens auf den menschlichen Körper werden seit Jahren in der internationalen Fachliteratur diskutiert. In der jüngsten Zeit hat vor allem auch die Komponente des Passivrauchens einen immer höheren Stellenwert bekommen, wodurch die Durchsetzung von Rauchverboten in der Öffentlichkeit regen Zuspruch fand. An der Abteilung für plastische und rekonstruktive Chirurgie in der Krankenanstalt Rudolfstiftung wurde im Rahmen zweier Studien das perioperative Rauchverhalten untersucht und mit dem Auftreten von Wundheilungsstörungen verglichen. Viele Kollegen weigern sich auch mittlerweile, kosmetische Eingriffe an Rauchern durchzuführen, wobei wir auf Grund unserer Ergebnisse sehr für eine perioperative Nikotinkarenz plädieren.
Der Cotinine-Schnelltest ist hierzu sicherlich ein probates Mittel, das aber aus Kostengründen wohl nicht als Routineuntersuchung zum Einsatz kommt. Wichtiger ist vor allem im Sinne des Eigenwohls, die Notwendigkeit einer permanenten Nikotinabstinenz mit dem Patienten eingehend schon präoperativ zu besprechen. Die allgemeinen Rauchverbote in den öffentlichen Bereichen können in diesem Sinne nur als hilfreich gewertet werden.

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