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Neurologie 27. Februar 2008

Auch die Jungen trifft's

Der Insult bei jungen Menschen ist ein besonders tragisches Ereignis, das in Österreich immerhin rund 1.000 Menschen im Jahr trifft. Die Schlaganfälle stellen des Weiteren eine große diagnostische und therapeutische Herausforderung dar.

Als juvenile Schlaganfälle werden Insulte bezeichnet, die im Alter zwischen 18 und 45 Jahren auftreten. Mit einer Inzidenz von sechs bis zehn von 100.000 Einwohnern machen sie etwa fünf Prozent aller Schlaganfälle aus. Für Österreich kann bei einer Gesamtzahl von 20.000 Insultpatienten die Zahl der Neuerkrankungen mit jährlich 1.000 Patienten beziffert werden. Der Anteil ischämischer und hämorrhagischer Insulte beträgt in diesem Altersbereich jeweils 50 Prozent. Hämorrhagischen Insulten liegen Hirnblutungen und Subarachnoidalblutungen, meist auf Basis von Gefäßmalformationen, zugrunde, mit entsprechend höheren Mortalitätsraten. Für die juvenile Hirnischämie wird dagegen in den publizierten epidemiologischen Beobachtungsstudien die Einjahresmortalität mit vier bis fünf Prozent, anschließend mit einem Prozent pro Jahr und die jährliche Rezidiv-Insultrate mit eins bis drei Prozent angegeben.

Große Unterschiede zu älteren Patienten

Juvenile Schlaganfälle unterscheiden sich hinsichtlich Ätiologie, klinischem Verlauf und Langzeitprognose wesentlich von denen älterer Patienten und stellen eine große diagnostische und therapeutische Herausforderung dar. Durch die modernen bildgebenden Verfahren wie CCT, MRT, Sonographie und zerebrale Perfusionsmessungen sowie die Erweiterung laborchemischer, immunologischer und molekulargenetischer Untersuchungsmethoden hat sich die ätiologische Zuordnung von Schlaganfallsyndromen bei jungen Patienten deutlich verbessert. In der Akutphase kann durch CCT oder MRT eine primäre Hirnblutung/SAB als Ursache des Schlaganfalls rasch nachgewiesen und mittels Angiographie die Blutungsquelle lokalisiert werden. Bei Vorliegen einer akuten Hirnischämie steht allerdings ein breites Spektrum von Differentialdiagnosen zur Diskussion, die durch klinische Untersuchung und Zusatzuntersuchungen zu klären sind. Besonders bei flüchtigen Symptomen ohne Strukturbefund ist es nicht immer einfach, eine Hirnischämie von nicht-vaskulären Störungen wie einer Todd-Parese nach einem epileptischen Anfall, einer Migräne mit Aura, einer Hypoglykämie, peripheren Kompressionssyndromen, aber auch entzündlichen Hirnerkrankungen bis zur Multiplen Skerose (ADEM) sowie peripher vestibulären Störungen und letztendlich auch von funktionellen Beschwerden abzugrenzen. Arteriosklerotische Gefäßläsionen spielen beim juvenilen ischämischen Schlaganfall nur eine untergeordnete Rolle (< zehn Prozent), ursächlich im Vordergrund stehen nicht-arteriosklerotische Arterio- und Vaskulopathien, kardiale Embolien, Thrombophilien mit arteriellen und venösen Thrombosen, die Migräne, aber auch zunehmend häufiger diagnostizierte genetisch bedingte Erkrankungen wie Morbus Fabry und mitochondriale Zytopathien.

Vorzeichen

Die zervikalen Dissektionen an den Karotis- und Vertebralisgefäßen als wichtigste Gruppe der nicht-arteriosklerotischen Vaskulopathien sind für etwa 20 Prozent der juvenilen Insulte verantwortlich. Kopfschmerzen, Hals- oder Nackenschmerzen (90 Prozent) in Kombination mit einem Horner-Syndrom (in 30 Prozent), aber auch ein pulsatiler Tinnitus sind Kardinalsymptome der Dissektion und können Tage bis Wochen vor dem Insult auftreten. Die Diagnose wird durch die Sonographie und MRT gestellt, therapeutisch wird eine Antikoagulation über drei bis sechs Monate bis zur vollständigen Rekanalisation mit anschließender Umstellung auf Thrombozytenfunktionshemmer empfohlen. Liegt bildgebend eine Leukoenzephalopathie bei positiver Migräneanamnese, aber fehlender arterieller Hypertonie vor, ist der Verdacht auf die sogenannte zerebrale autosomal-dominante Arteriopathie (CADASIL) gegeben. Die Sicherung der Diagnose kann in der Mehrzahl durch molekulargenetische Untersuchungen (Mutation im Notch 3 Gen) bzw. bei negativer Notch-3-Analyse durch eine Hautbiopsie (generalisierte Angiopathie mit Nachweis osmophiler Granula) erfolgen.

Seltene Ursachen

Zerebrale Vaskulitiden sind selten Ursache eines ischämischen Insultes (in etwa zwei bis fünf Prozent), sie können im Rahmen einer systemischen Vaskulitis bei verschiedenen Kollagenosen, Infektionen, Tumorerkrankungen oder toxisch (z.B. Drogenkonsum) induziert sein, in ganz seltenen Fällen kann auch eine isolierte ZNS-Vaskulitis vorliegen. Die Diagnose erfolgt durch MR- oder CT-Angio bzw. DSA, Liquoranalysen und ggf. Biopsie. Als Therapie kommen Kortikosteroide und Immunsuppressiva zum Einsatz. An ein Sneddon-Syndrom ist bei typischen Hautveränderungen (Livedo racemosa: netzartige, bläuliche Verfärbung, v.a. an Stamm, Beinen und Unterarmen) in Kombination mit lakunären Infarkten zu denken, ursächlich liegt eine bisher nicht geklärte Vaskulopathie kleiner Arteriolen und Venolen vor, häufig in Kombination mit einem Anti-Phospholipidantikörpersyndrom.
Zerebrale Vaskulopathien und Ischämien können auch im Rahmen hypertensiver Krisen bzw. durch verschiedene Noxen (u.a. Immunsuppressiva) entstehen und über Vasoparalyse und Vasokonstriktionen mit akuten Kopfschmerzen, Erbrechen und Sehstörungen einhergehen. Im MRT ist der typische Befund einer sogenannten posterioren Leukenzephalopathie mit primär vasogenem Ödem nachzuweisen.
Nicht selten sind diese Befunde auch im Rahmen von Gestosen während der Schwangerschaft zu beobachten, können aber auch bei unauffälligem Schwangerschafts- und Geburtsverlauf bis zu zwei Wochen postpartal auftreten (sogenannte „benigne postpartale Angiopathie mit Leukenzephalopathie“). Liegen bilateral stenosierende und okkludierende Gefäßpathologien an den distalen Karotisgefäßen und den basalen Hirnarterien bei juvenilen Insultpatienten vor, ist nach Ausschluss einer Vaskulitis und Dissektion der Verdacht auf eine Moya-Moya-Erkrankung gegeben.

Morbus Fabry

Der Morbus Fabry, die häufigste monogenetische (x-chromosomal-rezessive) Erkrankung für den juvenilen Schlaganfall (etwa fünf Prozent der kryptogenen Schlaganfälle), ist in den letzten Jahren durch neue diagnostische und therapeutische Möglichkeiten von zunehmendem klinischen und wissenschaftlichen Interesse. Die abnorme lysosomale Speicherung u. a. in Endothelzellen führt über eine progrediente zerebrale Makro- und insbesondere Mikroangiopathie zu ischämischen Infarkten insbesondere im Hirnstamm und Thalamus (Pulvinar). Durch eine seit 2002 zugelassene Enzymersatztherapie können die bei dieser Erkrankung auftretenden Organschädigungen günstig beeinflusst werden.

Offenes Foramen ovale

Die kardiogenen Embolien sind neben den Dissektionen die häufigste Ursache juveniler Schlaganfälle. Eine Vielzahl an Emboliequellen, u. a. die dilatative Kardiomyopathie bis zu den angeborenen und erworbenen Klappenerkrankungen, sowie kardiale Rhythmusstörungen sind hier zu nennen. Der häufigste Befund ist jedoch das offene Foramen ovale (PFO), das bei > 40 Prozent der juvenilen zerebralen Ischämien gefunden werden kann. Im Einzelfall ist es dabei jedoch nicht immer möglich, den kausalen Zusammenhang mit dem PFO herzustellen bzw. die paradoxe Embolie als gesicherten Pathomechanismus anzunehmen. Als Therapieoption stehen in Abhängigkeit von den Befundergebnissen (PFO mit oder ohne Vorhofseptumaneurysma, Koagulopathien usw.) Thrombozytenfunktionshemmer, die Antikoagulation oder der Katheter-gestützte Verschluss des PFO zur Verfügung.
Angeborene und erworbene Thrombophilien und Koagulopathien (Polyzythämien, HIT, Prothrombin-Mutation, APC-Resistenz, Protein C- und Protein S-Mangel, Antiphospholipid-Antikörper usw.) können zu Hirninfakten sowie Hirnvenen- und Sinusthrombosen führen. Bei den Koagulopathien wird das Insultrisiko besonders durch eine ungünstige Interaktion mit sonstigen Risikofaktoren wie etwa Rauchen erhöht. Die Migräne mit Aura stellt einen Risikofaktor für ischämische Schlaganfälle dar. Gestörte Endothelfunktion, erhöhte Thrombozytenaggregation, eine plasmatische Thrombophilie und Neigung zu Vasospasmen werden als Pathomechanismus angenommen. Bei der seltenen familiären hemiplegischen Migräne liegen Mutationen am CACNA1A-Gen zugrunde, das einen spannungsabhängigen Kalziumkanal enkodiert. Bei den seltenen mitochondrialen Zytopathien ist der Phänotyp mit unterschiedlichen Organmanifestationen vom individuellen genetischen Muster abhängig, die häufigste Mitochondriopathie, die zu Hirninfarkten führt, ist das sogenannte MELAS-Syndrom. Durch charakteristische klinische Befunde, Laborchemie (CK, Laktaterhöhung usw.), Molekulargenetik (Mutationen der mitochondrialen DNA mit mütterlicher Vererbung), zerebrale Bildgebung und die Muskelbiopsie (Ragged red fibers) kann die Diagnose gesichert werden.

Aufwändige Diagnostik

Die ätiologische Abklärung juveniler Insulte erfordert neben einer Routinediagnostik in vielen Fällen eine ausgewählte Zusatzdiagnostik. Dies inkludiert eine verfeinerte Hirnparenchymdiagnostik mit MRT, spezielle Ultraschalluntersuchungen und in Einzelfällen auch eine digitale Subtraktionsangiographie sowie eine kardiologische Abklärung und spezielle laborchemische und molekulagenetische Untersuchungen. Trotzdem ist es bei etwa 25 Prozent der juvenilen Hirninfarkte nicht möglich, eine definitive Ursache zu finden (kryptogene juvenile Insulte). Die Leitlinien zur Akuttherapie und Sekundärprävention gelten im Wesentlichen auch für den juvenilen Schlaganfall, diesbezüglich wird auf das im Jahre 2007 publizierte Positionspapier der Österreichischen Gesellschaft für Schlaganfallforschung und auf die Empfehlungen anderer Fachgesellschaften verwiesen.

Prof. Dr. Johann Willeit

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