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Neurologie 17. April 2008

Malnutrition als Folgeerkrankung der Demenz

Ein häufiges Frühsymptom der Demenz, das meist den gesamten Verlauf der Erkrankung begleitet, ist ein progressiver Gewichtsverlust. Hierbei handelt es sich nicht nur um ein Symptom, sondern um ein Phänomen, das über einen Abbau von Muskelmasse und Muskelkraft wiederum zu erheblichen funktionellen Einbußen führt und damit die Auswirkungen der Demenz erheblich verstärken kann.

Schon früh im Verlauf demenzieller Erkrankungen lässt sich bei den meisten Betroffenen ein unbeabsichtigter Gewichtsverlust nachweisen. In Longitudinalstudien fand sich bereits mehrere Jahre vor Auftreten der kognitiven Defizite und der Diagnose der Demenz ein signifikanter Gewichtsverlust. Zwar gehen zahlreiche Erkrankungen mit einem ungewollten Gewichtsverlust einher, doch sollte gerade bei älteren Patienten immer auch ein mögliches demenzielles Syndrom mit in die differenzialdiagnostischen Überlegungen des Gewichtsverlustes einbezogen werden. Die Ursache dieses früh einsetzenden Gewichtsverlusts bei Demenz ist bisher unklar. Von metabolischen und anatomischen Veränderungen neuronaler Strukturen, die früh in die Demenzpathologie involviert sind, bis hin zu genetischen Determinanten bei der Alzheimer-Demenz existieren zahlreiche Hypothesen.

Ursachen für Gewichtsverlust nicht schlüssig belegt

Auch nach Auftreten der kognitiven Defizite und Diagnosestellung der Demenz verlieren Demenzpatienten etwa dreimal so viel Körpergewicht wie gleichaltrige Patienten ohne Demenz. Auch die Ursachen hierfür konnten bisher nicht schlüssig belegt werden. Ein erhöhter Ruheenergiebedarf ließ sich, wie bei anderen Formen der Kachexie, bisher nicht eindeutig beweisen. Allerdings weisen klinische Beobachtungen auf ein multifaktorielles Geschehen hin, dessen Faktoren in den unterschiedlichen Stadien und Ausprägungen der Erkrankung eine unterschiedliche Gewichtung erfahren.
So lassen sich bereits oft in frühen Krankheitsstadien Einschränkungen von Aufmerksamkeit und Konzentration bei der Nahrungsaufnahme beobachten, die zu einer unzureichenden Energieaufnahme führen können. Im weiteren Verlauf der Erkrankung können psychomotorische Unruhe, Verhaltensstörungen wie ständiges Umherwandern und Sekundärerkrankungen den Energiebedarf deutlich steigern und so ebenfalls zu einer defizitären Energiebilanz beitragen. Die in der Spätphase zunehmende Hilfsbedürftigkeit und Apraxie sowie die meist spät auftretende Dysphagie führen ebenfalls in erheblichem Maße zu einer verringerten Energieaufnahme.
Vielfach wird auch die ungünstige Wirkung psychopharmakologischer Therapien auf die spontane Nahrungsaufnahme unterschätzt, insbesondere von Substanzen mit sedierender Wirkung. Erfahrungsgemäß führt jede Substanz, die die Vigilanz reduziert, auch zu einer Einschränkung der spontanen Nahrungsaufnahme. Inwieweit auch eine antidementive Therapie, z. B. mit Acetylcholinesterase-Hemmern, die Energieaufnahme beeinflusst, ist bisher nicht ausreichend untersucht. Die publizierten Beobachtungen hierzu sind widersprüchlich, sprechen zurzeit aber eher gegen eine relevante Beeinflussung des Körpergewichts. Aus zahlreichen Untersuchungen zur Ernährung im Alter ist bekannt, dass Patienten mit Mangelernährung gegenüber Patienten in normalem Ernährungszustand eine höhere Komplikationsrate, längere Krankenhausaufenthalte und eine höhere Mortalität aufweisen. Einige Studien konnten belegen, dass sich diese ungünstigen Auswirkungen der Mangelernährung durch eine adäquate Ernährungstherapie zumindest partiell verhindern lassen. Auch bei Demenzpatienten ließ sich nachweisen, dass der oben beschriebene Gewichtsverlust nicht unausweichlich ist, sondern durch adäquate Therapiemaßnahmen verhindert werden kann. Allein die Auswirkungen der Ernährungstherapie auf relevante Endpunkte wie Lebensqualität, Kognition und Sterblichkeit sind speziell bei Demenzpatienten bisher nicht ausreichend untersucht.

Starker Gewichtsabnahme oft zu spät erkannt

Eine wichtige Voraussetzung einer effektiven Therapie wäre ein frühzeitiges und regelmäßiges Screening des Ernährungszustands aller Demenzpatienten, um rechtzeitig Präventions- und Therapiestrategien einzuleiten. Der klinische Alltag zeigt jedoch leider, dass ein Gewichtsverlust bei Demenzpatienten häufig erst bemerkt wird, wenn 10 bis 20 Kilogramm des Körpergewichts bereits verloren sind. Die möglichen Therapiemaßnahmen reichen von der Angehörigenberatung und Umgebungsgestaltung über die Unterstützung bei der Nahrungsaufnahme, das Anbieten von Zwischenmahlzeiten, der Anreicherung der Nahrung mit energiedichten Lebensmitteln bis hin zur Anwendung von Trinksupplementen. Von all diesen Maßnahmen ist bisher die Gabe von Trinksupplementen am besten untersucht. Alle prospektiven randomisierten Studien konnten hierbei zeigen, dass die zusätzliche Gabe von Trinknahrung das Körpergewicht von Demenzpatienten signifikant steigert. Die einzige längerfristig angelegte Studie konnte nach einem Zeitraum von zwölf Monaten zusätzlich auch grenzwertig signifikante Auswirkungen auf Mortalität, Infektionsrate und auf die Anzahl von Tagen der Bettlägerigkeit zeigen.

Enterale Ernährung über PEG-Sonde kontrovers diskutiert

Demgegenüber wird die enterale Ernährung über eine PEG-Sonde, insbesondere bei fortgeschrittener Demenz, kontrovers beurteilt. Retrospektivanalysen konnten keinen Einfluss auf die Mortalität nachweisen. Prospektive randomisierte Studien zu Funktionalität, Kognition, Lebensqualität oder Überleben bei enteraler Ernährung über PEG-Sonde bei Demenz existieren nicht. Bestehende Leitlinien mahnen daher zur Zurückhaltung. Die Indikation zur PEG-Sonde sollte bei fortgeschrittener Demenz eher selten und immer im Sinne einer Einzelfallentscheidung gestellt werden. Bei Finalstadien der Demenz ist sie kontraindiziert. Allerdings bleibt zu hoffen, dass sich diese medizinisch und vor allem ethisch problematische Fragestellung in Zukunft durch eine frühere Wahrnehmung des Gewichtsverlusts und entsprechend frühzeitige nicht invasive Therapiemaßnahmen bei einigen Betroffenen vermeiden lässt.

Dr. Rainer Wirth ist Chefarzt der Klinik für Akutgeriatrie am
St.-Marien-Hospital Borken, Deutschland

Der Originalartikel erschien
in voller Länge in der Zeitschrift
focus neurogeriatrie, Ausgabe 3, 2007, © SpringerWienNewYork

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